임종평22-1 3교시, 65번 | 알렌의 서재

71번

[임종평22-1]

67세 남자가 1주 전부터 변을 보면 피가 나온다고 병원에 왔다. 3개월 전에 비해 체중이 5 kg 줄었고 변을 볼 때 통증은 없다고 한다. 고혈압과 당뇨가 있고, 음주력과 흡연력은 없다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 93회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.3℃이다. 복부에 만져지는 덩이나 압통은 없다. 직장손가락검사에서 항문에서 6 cm 위에 딱딱한 덩이가 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 대장내시경 사진이다. 골반 자기공명영상검사 결과 종양 주위의 림프절은 커져 있지만 가슴, 배 컴퓨터단층촬영에서 원격전이는 없다. 우선 해야 할 치료는?

백혈구 9,600/mm³, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 180,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 35 U/L

알라닌아미노기전달효소 40 U/L

총빌리루빈 1.4 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 62 U/L

총단백질 6.5 g/dL, 알부민 3.1 g/dL

녹말분해효소 110 U/L, 지방분해효소 65 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 28.0/1.1 mg/dL

암배아항원 8.7 ng/mL (참고치, ＜5)

정답률 80%

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CC	M/67, 혈변(1w)
Hx	HTN, DM
S/Sx	체중감소(5kg/3m) V/S 130/70 93 22 37.3 DRE: 항문 6cm 상방 딱딱한 덩이 촉진
Lab	Hb↓, CEA↑
Img	Colonoscopy: Protruding mass Pelvic MRI: 주변 LN enlargement
Etc

Imp: 직장암(rectal cancer)

해설

DRE, CEA, colonoscopy 소견으로 보아 rectal cancer이고, 주변 LN metastasis가 있으므로 stage III 진단 하, 수술적 치료 전 neoadjuvant CTx를 시행한다.

• 67세 남자가 1주 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.

• 고령이며, 체중감소도 동반되어 있어 대장암이 의심된다.

• DRE상 항문 6cm 위 딱딱한 덩이가 만져지므로 대장암 중 직장암을 의심할 수 있으며, 대장내시경에 mass가 보이고 CEA도 상승해있어 대장암이 매우 유력하다.

• Staging을 위해 촬영한 MRI상 distant metastasis는 없지만 주위 LN metastasis는 있다. 따라서 stage III라고 볼 수 있다.

• 직장암의 stage III는 항암방사선치료 이후 low anterior resection 등의 수술을 필요로 한다.

Tip

병기	결장암	직장암
I (점막층 ~ 근육층)	수술 (+ 내시경 추적관찰)
II (Visceral peritoneum)	수술 (+ 위험인자 있을 시 adj. CTx)	항암방사선(chemoradiation) 후 수술
III (림프절 전이)	수술 + adj. CTx	항암방사선(chemoradiation) 후 수술
IV (외부 장기 전이)	1) 일반적으로 항암치료 → 수술이 가능해지는지 관찰 2) 간/폐 전이 단일 병변의 경우 수술적 절제 고려할 수 있음 3) 장폐색 동반시 (1) 내시경적 감압술 (2) 대장 스텐트 삽입 (3) 고식적(palliative) 수술: 완전폐색/허혈 동반시 해당 부분을 절제