임종평22-2 4교시, 21번 | 알렌의 서재

22번

[임종평22-2]

24세 여자가 장루에서 내용물이 많이 나오고 소변이 잘 나오지 않는다며 응급실에 왔다. 3년 전 크론병으로 광범위 장절제술과 장루조성술을 받은 후 평소 장루를 통해 하루 2,000 cc 이상 배액된다고 한다. 혈압 88/45 mmHg, 맥박 121회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃이다. 복부는 부드럽고 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

백혈구 8,800/mm³, 혈색소 14.8 g/dL, 혈소판 327,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 130/5.0/101 meq/L

혈액요소질소/크레아티닌 40/1.6 mg/dL

총빌리루빈 1.0 mg/dL, 알부민 2.4 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 28 U/L

알라닌아미노기전달효소 16 U/L

정답률 96%

누적 풀이 횟수 1,000+

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CC	F/24, 장루 배액량 증가 및 핍뇨
Hx	3년 전: Crohn’s disease s/p diffuse intestinal resection & stoma formation
S/Sx	장루 배액량: 2000 mL/day (평소) V/S 88/45 121 22 36.8
Lab	Na⁺↓, BUN/Cr↑, albumin↓
Img
Etc

Imp: 탈수(dehydration)

해설

많은 GI fluid loss로 인해 hypovolemia로 인한 신기능 저하가 확인되며 albumin 수치상 불량한 영양상태를 추론할 수 있으므로 IV fluid 및 TPN을 투여한다.

• 24세 여자가 장루 배액량 증가 및 핍뇨를 주호소로 내원했다.

• 3년 전 크론병으로 인해 광범위 장절제술 및 장루조성술을 받았다. 평소 하루 2L 가량의 많은 배액량이 있는데, 크론병의 병태생리 자체, 또는 장절제술로 인해 발생한 영양소와 수분의 흡수장애가 원인이 되어 설사가 있는 것으로 보인다.

• 현재 핍뇨와 BUN/Cr 상승이 관찰되는데, 심한 설사로 인한 hypovolemia에 의해 신기능 저하가 생겼음을 짐작할 수 있다.

• 따라서 수분공급과 전해질 불균형 치료를 위해 먼저 수액을 공급한다. 또한 hypoalbuminemia가 있으므로 영양상태가 불량함을 짐작할 수 있으며, 영양공급의 방법의 선택에 있어서 high output fistula로 소화관영양의 금기에 해당하므로 경정맥영양(total parenteral nutrition, TPN)을 실시한다.

Tip

• 영양 공급 경로 선택

• 저나트륨혈증의 원인

오답 선지

• 혈액투석(hemodialysis): Uremic symptom, 교정되지 않는 fluid overload, hyperK, metabolic acidosis 등의 적응증이 있을 때 시행한다.

• 이뇨제 투여: 본 증례는 hypovolemia에 의한 prerenal 신손상이 있으므로 이뇨제 투여는 이를 악화시킬 것이므로 매우 부적절하다.

• 치골위 방광창냄술(suprapubic cystostomy): 하부요로폐색에 의한 postrenal 신손상이 있으나, 요도손상 등이 있어 도뇨관 삽입이 불가능한 경우 등에 한하여 시행한다.

• 중탄산염나트륨 투여: Metabolic acidosis가 심각할 경우 투여를 고려할 수 있으나, 본 증례에 이에 대한 증거는 없다.