2017 | 고득점 대비 핵심 문항

34번

[MD17]

55세 남자가 하루 전부터 갑자기 발생한 오른쪽 무릎 통증으로 왔다. 오른쪽 무릎은 부어 있었고 압통, 발적, 국소 열감이 있었다. 오른쪽 무릎에서 채취한 윤활액 사진과 윤활액의 편광현미경 사진이다. 검사 결과는 다음과 같았다. 오른쪽 무릎 통증을 완화하기 위하여 필요한 치료는?

혈액: 혈색소 12.1g/dL, 백혈구 13,700/mm³, 크레아티닌 3.2mg/dL, 요산 6.5mg/dL, C-반응단백질 26.7mg/L (참고치, ＜10)

윤활액: 양 60mL, 적혈구 120/mm³, 백혈구 47,000/mm³ (중성구 97%)

그람염색 음성

정답률 67%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간29초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 오른쪽 무릎 통증 (1d)
Hx	발적, 열감, 부기 동반
S/Sx
Lab	혈액: WBC↑, Cr↑, CRP↑ 윤활액: WBC↑ (PMN 97%), 그람염색 음성
Img
Etc	윤활액: Yellow-green translucent한 inflammatory 소견 편광현미경: Sharp, needle shape, birefringent crystal (monosodium urate crystal)

Imp: 통풍(gout)

DDx: 가성통풍, 감염관절염

해설

• 하루 전에 갑자기 발생한 오른쪽 무릎 통증과 발적, 염증, 붓기가 동반되는 급성 관절염의 증례이다. WBC, CRP가 증가되어 있는 등 염증 소견 확인된다.

• 편광현미경 상 바늘 모양의 뾰족한 결정이 확인되므로 결정유발성 관절염 중 통풍에 해당한다. 관절천자액의 육안적 모습과 neutrophil dominant한 WBC 증가 소견은 모두 염증성 관절염에 해당하므로 통풍의 양상에 부합한다. 그람 염색 상 음성이므로 감염관절염의 가능성은 떨어진다.

• 급성 통풍 관절염의 치료에 NSAID, colchicine, glucocorticoid를 사용할 수 있는데, 이 중 신부전의 상황에서 안전하게 사용할 수 있는 것은 관절강 내 글루코코르티코이드 주사이다. 현재 환자는 크레아티닌 수치가 높아서 신기능이 저하되어 있다고 판단되므로 글루코코르티코이드를 치료 약제로 선택한다.

Tip

• 편광현미경의 birefringence 패턴을 정확히 해석하려면 polarized light의 axis가 주어져야 하지만, 본 증례에서는 주어지지 않았다.

결정 유발 관절염 정리
분류	통풍	칼슘피로인산침착질환 (가성통풍)
임상양상	급성 염증성 관절염 (붓기, 압통, 열감, 발적), 주로 단관절
	1^st MTP, 발목, 무릎, 손목, 팔꿈치	무릎, 발목, 손목, 어깨
검사소견	US: Double contour sign	XR/US: Chondrocalcinosis
진단: 관절천자	육안상 불투명한 노란색, WBC > 2,000/mm³
	Needle shaped Strongly negatively birefringent	Rhomboid shaped Weakly positively birefringent
치료	급성: NSAIDs, colchicine, steroid
	만성: Allopurinol/febuxostat	만성: 예방적 colchicine, 면역억제제 고려

오답 선지

• 나프록센(naproxen): NSAID의 일종으로, 신기능이 저하된 환자에서 사용할 수 없다.

• 알로퓨리놀(allopurinol): xanthine oxidase inhibitor로 요산의 생산을 저하시키며, 만성 통풍에서 사용할 수 있다.

• 페북소스태트(febuxostat): xanthine oxidase inhibitor로 요산의 생산을 저하시키며, 만성 통풍에서 사용할 수 있다.

• 벤즈브로마론(benzbromarone): 요산의 배설을 촉진해서 혈중 요산 농도를 낮추는 약물이다, 만성 통풍관절염에서 고려할 수 있는 방법으로 현재 환자는 급성기에 있으며 요산 농도가 높지 않기 때문에 사용 적응증에 해당하지 않는다.