임종평20-1 1교시, 32번 | 알렌의 서재

35번

[임종평20-1]

39세 여자가 10분 전부터 오른쪽 다리에 힘이 빠진다고 응급실에 왔다. 2주 전부터 미열이 있고 밥맛이 없었다. 혈압 124/67 mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5°C이다. 호흡음은 정상이고, 이완기 심잡음이 들린다. 손과 발 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 뇌 자기공명영상 사진이다. 확진을 위한 검사는?

혈액: 백혈구 10,600/mm³ (중성구 72%, 림프구 20%), 혈색소 10 g/dL, 혈소판 193,000/mm^3,혈액요소질소/크레아티닌 8/0.9 mg/dL, C-반응단백질 28 mg/L (참고치, <10)

혈액배양: 그람양성알균 (3쌍중 3쌍)

소변: 잠혈 (1+), 단백질 (-), 적혈구 10~19/고배율시야, 백혈구 <1/고배율시야

정답률 94%

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CC	F/39, 근력저하(오른쪽 다리, 10min)
Hx	2주 전부터 미열
S/Sx	발열(38.5°C), Janeway lesion, 이완기 심잡음, 호흡음 정상
Lab	CRP↑, 혈액배양(+), hematuria
Img	Brain MRI: Lt. cerebral cortex & basal ganglia infarction
Etc

Imp: 감염성 심내막염(infective endocarditis, IE), 뇌졸중(stroke)

해설

발열, 심잡음이 들리고 혈액배양 양성이므로 IE를 우선적으로 의심 하, 확진을 위해 심초음파를 시행한다.

• 10분 전부터 발생한 오른쪽 다리 근력저하로 내원한 39세 여환이다.

• 2주 전부터 지속된 미열, 이완기 심잡음, Janeway lesion으로부터 감염성 심내막염이 의심된다.

• 혈액배양 검사상에서도 그람양성알균이 2회 이상 검출되었다.

• 따라서 감염성 심내막염에 의해 발생한 vegetation이 embolism되어 뇌경색을 일으켰고, 이에 따라 우측 하지 근력저하가 나타났다고 볼 수 있다. 실제 뇌 MRI에서도 광범위한 뇌경색이 관찰된 것도 위 추론을 뒷받침한다.

• Modified Duke criteria에 따라 major criteria 1개(blood culture)와 minor criteria 2개(fever, vascular)를 만족하고 있는 상황이므로 확진을 위해 major 혹은 minor criteria 1개가 추가되어야 한다.

• 심초음파를 통해 vegetation이나 새로 생긴 판막역류 소견을 확인함으로써 major criteria 2개를 충족하고 확진할 수 있다.

Tip

감염심내막염 정리
위험요인	• IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등
임상양상	• 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등
진단	• 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍
치료	• 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등
예방	• 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등

• 문제에서 감염 심내막염의 진단은 주로 major criteria 2개로 하는 것으로 나오기 때문에 혈액배양 + 심초음파를 잘 기억해두어야 한다.