임종평22-1 4교시, 17번 | 알렌의 서재

25번

[임종평22-1]

40세 남자가 1시간 전 길을 건너다 차에 치어 왼쪽 허벅지가 아프다고 응급실에 왔다. 다른 증상은 없다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 왼쪽 하지 혈압을 상지 혈압으로 나눈 수치는 1.0이며 감각신경과 운동신경에는 이상이 없다. 연부조직은 상처는 없으며 오른쪽에 비해 왼쪽 대퇴에 약간의 부종은 있으나 부드럽고 탄력이 있다. 왼쪽 대퇴 중간부위에서 가관절증(pseudomotion)이 관찰되고 거동 및 체위 변경 시 통증의 악화가 있다. 왼쪽 대퇴부 X선사진이다. 치료는?

정답률 53%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간31초

나의 풀이 시간0초

CC	M/40, 허벅지 통증(1h, Lt.)
Hx	TA 후 증상 발생
S/Sx	거동 & 체위 변경 시 통증 악화 V/S 120/80 80 20 36.5, Lt. ABI 1.0, sensory/motor intact Lt. thigh mild edema, mid-thigh pseudomotion
Lab
Img	Lt. femur X-ray: Diaphyseal fracture
Etc

Imp: 좌측 대퇴골 골간골절(Lt. femur diaphyseal fracture)

해설

V/S이 stable한 closed fracture에 주요 신경/혈관이 손상되지 않았고, 뼈 자체의 손실은 없으므로 intramedullary nailing을 통한 internal fixation을 시행한다.

• 40세 남자가 1시간 전 시작된 좌측 허벅지 통증을 주호소로 내원했다.

• 교통사고 후 발생했으므로 외상성 손상이 유력하다. 거동 및 체위 변경 시 통증이 악화되므로 골절을 의심할 수 있다. 대퇴 중간 부위에서 pseudomotion이 확인되는데, 이는 femur 중간 부분의 골절로 인해 마치 관절이 하나 더 생긴 것과 같은 움직임이 관찰되는 것을 의미한다.

• X-ray상 좌측 femur의 골간골절(diaphyseal fracture)이 확인된다. 골절이 상처를 통해 외부와 직접적으로 이어진 개방골절(open fracture)이 아니며, 분쇄골절도 아니며, 뼈 자체의 결손은 없는 것으로 보인다.

• 본 환자는 V/S이 안정적이고 기타 life-threatening injury가 확인되지 않으므로 lower extremity injury에 대한 평가와 처치를 진행하면 된다. (좌측 하지 혈압) / (상지 혈압) = ankle brachial index(ABI) = 1이므로 정상이므로 주요 혈관 손상은 없는 것으로 보인다. 진찰상 감각신경, 운동신경에 이상이 없으므로 주요 신경 손상도 없는 것으로 보인다. 왼쪽 대퇴가 부드럽고 탄력이 있으므로 골절의 합병증인 구획 증후군(compartment syndrome)은 없는 것으로 보인다.

• 따라서 본 환자는 Lt. femur fracture 자체에 대한 치료만 필요한 상태이다. 환자가 안정적인 상태에서 long bone fracture는 골수내 못고정(intramedullary nailing)을 통한 내고정술(internal fixation)을 시행한다.

오답 선지

• 부목(splint): 본 증례의 경우 골절된 양쪽이 서로 어긋나 있는 displacement가 관찰된다. 부목을 통한 immobilization은 displacement가 없을 때 유용하며, 현재 pseudomotion이 있을 정도의 displacement가 있으므로 부목은 적절하지 못하다.

• 골이식술(bone graft): 골절된 bone fragment 사이에 결손(gap)이 있을 경우 bone graft를 통한 internal fixation을 시행할 수 있다. 본 증례의 경우 결손은 확인되지 않으므로 단순 intramedullary nailing internal fixation으로 충분해 보인다.

• 외고정(external fixation) 장치: Internal fixation을 시행하기 어려운 경우, 즉 contaminated open fracture, 주요 혈관 손상, 심각한 soft tissue destruction이 있을 때 시행한다.

• 인공관절치환술(prosthetic joint replacement): 본 증례의 경우 X-ray상 hip joint와 knee joint의 손상이 확인되지 않으므로 관절치환술은 불필요하다.