임종평20-1 1교시, 37번 | 알렌의 서재

34번

[임종평20-1]

64세 남자가 3개월 전부터 오른쪽 다리가 아프다며 병원에 왔다. 200m 이상 걸으면 오른쪽 장단지가 쥐어짜는 듯이 아프고 쉬면 호전되었다고 한다. 40갑년의 흡연자이다. 3년 전 급성 심근경색증으로 관상동맥 중재시술을 받고 항혈소판제를 포함한 약물치료 중이다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이다. 오른쪽 대퇴, 슬와, 족부 동맥이 약하게 촉지된다. 발목상완지수 검사와 컴퓨터단층촬영사진은 다음과 같다. 진단은?

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CC	M/64, 오른쪽 다리 통증(3mo)
Hx	200m 이상 걸으면 오른쪽 장단지가 쥐어짜듯 아픔, 쉬면 호전, 40PY, anti-PLT med(3yr) d/t AMI
S/Sx	Normal V/S, 오른쪽 대퇴, 슬와, 족부 동맥 약하게 촉지
Lab
Img	Rt. common iliac a. occlusion
Etc	ABI: Rt - 83/113, Lt - 119/113(normal)

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)

해설

만성 vascular claudication, ABI < 0.9로 보아 PAD로 진단한다.

• 64세 남환이 3개월 전부터 200m 이상 걸으면 오른쪽 장단지가 쥐어짜듯 아프고, 쉬면 호전되어 내원하였다. 40PY의 흡연력과 AMI 과거력 모두 혈관질환의 위험인자이며 움직일 때 쥐어짜는듯한 통증 양상으로 보아 혈관성 파행임을 알 수 있다.

• ABI = 83/113 = 0.73 < 0.9이므로 PAD로 진단할 수 있고, 이후 재관류 치료를 고려해야 할 경우 duplex US나 CT 혈관조영술 등을 사용하여 혈관 병변의 위치를 찾을 수 있다. 문제에서 주어진 3D CT angiography상에서 Rt. common iliac artery의 폐색을 확인할 수 있다.

Tip

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려