임종평19-2 3교시, 51번 | 알렌의 서재

35번

[임종평19-2]

65세 남자가 2개월 전부터 오른쪽 다리가 아파서 병원에 왔다. 오랫동안 걷거나 계단을 빨리 올라가면 오른쪽 장단지가 쥐어짜는 듯이 아팠고, 쉬면 호전되었다. 40갑·년의 흡연자이고, 5년 전부터 고혈압으로 혈압강하제를 복용 중이다. 혈압 155/90mmHg, 맥박 87회/분, 호흡 23회/분, 체온 36.4℃이다. 오른쪽 족부 동맥이 약하게 촉지되고, 냉감은 없고 색깔 변화도 없다. 발목상완지수 검사(Ankle-Brachial index test) 결과는 우측 0.6, 좌측 1.2 였다. 다리 통증의 원인을 진단하기 위한 적절한 검사는?

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CC	M/65, 오른쪽 다리 통증(2mo)
Hx	40PY, HTN(5yr)
S/Sx	오래 걷거나 계단을 빨리 오를 때 우측 장단지가 쥐어짜듯 아팠고 쉬면 호전됨, 155/90mmHg, 우측 족부 동맥 약하게 촉지, 냉감 (-), 색변화 (-)
Lab
Img
Etc	ABI 0.6/1.2

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)

해설

만성 vascular claudication, ABI < 0.9가 확인되므로 PAD 진단 하, 치료 방침을 자세히 수립하기 위해 duplex US, 특히 동맥 초음파를 확인한다.

• 65세 남환이 2개월 전부터 운동할 때 쥐어짜는 듯 하며 쉬면 호전되는 양상의 오른쪽 다리 통증이 있어 내원하였다. 40갑년의 흡연력과 5년의 고혈압 과거력 모두 혈관질환의 위험인자이며 움직일 때 쥐어짜는 양상의 통증으로 보면 혈관성 파행임을 알 수 있다.

• ABI < 0.9이므로 PAD로 진단할 수 있다. 재관류 치료가 필요하지 않은 이상 추가적 영상검사가 반드시 필요하지는 않으나, 만약 필요하다면 duplex US 또는 angiography를 시행해볼 수 있다. 이 중 duplex US가 1^st line으로 주로 사용된다. 일반적인 duplex US의 protocol은 동맥과 정맥 검사를 모두 포함하게 되어 있으나, PAD는 동맥 질환이므로 둘 중에 굳이 고르자면 동맥 초음파 검사가 가장 적절한 답안이다.

Tip

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려