임종평23-2 1교시, 40번 | 알렌의 서재

53번

[임종평23-2]

62세 여자가 7일 전 김장을 하고 난 후 왼쪽 팔이 불편하다며 병원에 왔다. 3년 전 왼쪽 유방암으로 왼쪽 변형 근치적유방전절제술을 시행받고 보조항암치료와 방사선치료를 받았으며, 항호르몬치료 중이다. 혈압 120/90 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 왼쪽 팔이 두꺼워져있고 누르면 누르는 손 모양대로 들어간다. 액와부와 목 초음파검사에서 액와부와 목에 림프절 비대는 관찰되지 않는다. 검사는?

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CC	F/62, 팔 불편감(7d, Lt.)
Hx	김장 후 증상 발생 3년 전: Lt. breast cancer s/p modified radical total mastectomy, s/p adj. CTx, RTx, on hormonal Tx
S/Sx	V/S 120/90 72 18 36.5, Lt. arm pitting edema(+)
Lab
Img	US: No axillary/neck LN enlargement
Etc

Imp: 림프부종(lymphedema)

해설

유방암 수술 후 ipsilateral한 쪽에 발생한 pitting edema이므로 lymphedema 의심 하, lymphatic scintigraphy를 시행한다.

• 62세 여자가 7일 전 시작된 왼팔 불편감을 주호소로 내원했다.

• 불편감의 원인은 신체진찰시 확인되는 pitting edema로 보인다. Generalized edema가 아닌 Lt. arm에 국소적인 edema이며, ipsilateral한 쪽에 3년 전 breast cancer로 MRM을 시행받았으므로 이로 인한 합병증인 lymphedema가 가장 의심된다. MRM을 시행하면 반드시 axillary LN 절제가 이루어지기 때문에, ipsilateral arm의 lymphatic drainage system이 손상받을 가능성이 높다.

• Lymphedema가 cancer 등에 의한 lymphatic obstruction에 의해 발생했을 가능성이 있을 경우 CT/MRI 등 영상검사를 확인해야 하지만, 현재 US상 lymphadenopathy가 없어 cancer recurrence의 가능성은 낮다. 따라서 postoperative lymphedema에 대하여 lymphatic scintigraphy를 시행한다.

오답 선지

• 혈관조영: 팔의 arm 및 vein의 occlusive lesion을 감별할 수 있다. Cancer 환자의 경우 thrombophilic state에 해당하며, brachial vein 등에 DVT로 인해 pitting edema 발생할 수도 있다. 하지만 본 증례처럼 김장 등 팔을 많이 쓰는 행위 이후 DVT가 발생할 가능성은 상대적으로 낮다.

• 어깨 X선: Skeletal lesion, 특히 fracture와 dislocation을 감별할 때 사용되는데, 본 증례는 어깨, 위팔, 팔꿈치 등의 통증보다는 edema가 불편감의 주된 원인이므로 불필요하다.

• 감마탐색자(gamma probe): 주로 유방암 수술 도중 sentinel LN의 위치 및 activity를 확인하기 위한 도구이다.

• 유방 자기공명영상: Axillary/neck LN의 enlargement 등 breast cancer의 disease progression이 의심될 때 시행을 고려할 수 있겠으나, 현재 cancer progression의 evidence는 없다. MRI는 lymphatic scintigraphy만큼 lymphatic duct를 잘 조영하기 어렵다.