28번
[MD18]
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75세 남자가 혈압이 높아서 병원에 왔다. 10년 전부터 혈압이 높다는 말을 들었으나 혈압강하제를 복용하지는 않았다. 혈압 160/95mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.2℃이다. 청진에서 심음은 규칙적이고, 복장뼈 오른쪽 두 번째 갈비 사이 공간에서 3/6도의 수축기 잡음이 들린다. 심초음파 결과는 다음과 같다. 치료는?
대동맥판막 최고혈류속도(Vmax): 3.0m/sec (참고치, ＜2.0)
대동맥판막 평균압력차(△P mean): 20mmHg (참고치, ＜16)
대동맥판막 면적(AVA): 1.2cm2 (참고치, ＞2.0)
왼심실박출률: 60% (참고치, ＞55), 국소벽운동이상 : 없음
정답률 57%
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CC | M/75, 고혈압 |
Hx | 10년 전부터 고혈압, 혈압강하제 복용 X |
S/Sx | Hypertension(160/95), 심음 규칙적, 복장뼈 오른쪽 두 번째 갈비 사이 공간 3/6도 수축기 잡음 |
Lab | |
Img | 심초음파: AV Vmax↑(3.0m/s), △P mean↑(20mmHg), AVA↓ (1.2cm2), LVEF 60%, 국소벽운동이상(-) |
Etc |
Imp: 대동맥판 협착(aortic stenosis, AS)
해설
흉골 우연 2nd ICS 수축기 심잡음과 심초음파 검사로 보아 AS 진단 하, severe AS가 아니라 수술 적응증에 해당하지 않고, 고혈압이 있으므로 혈압조절을 위해 CCB를 투여한다.
• 복장뼈 오른쪽 두 번째 갈비 사이 공간 3/6도 수축기 잡음은 AS를 시사하는 소견이다.
• 고혈압을 주소로 내원한 환자로 10년 전 고혈압을 진단받았으나 치료받지 않았다. 고령, 치료받지 않은 고혈압은 동맥경화증, AV calcification을 일으키므로 AS의 위험인자이며, 반대로 AS로 인해 고혈압이 발생했을 수도 있다.
• 심초음파 상 AV Vmax 3.0m/s, △Pmean 20 mmHg, AVA 1.2 cm2으로 moderate AS에 해당한다. (Severe AS 기준: AV Vmax ≥ 4.0m/s, △Pmean ≥ 40mmHg, AVA ≤ 1.0cm2)
• 유증상 severe AS, 무증상 severe AS에 LV 기능 저하(LVEF < 50%)가 동반될 경우 침습적 치료(AV replacement)의 적응증에 해당한다. 위 환자는 특별히 호소하는 증상이 없으며 moderate AS에 해당하므로 침습적 치료가 필요하지 않다.
• 따라서 고혈압, 허혈성 심장질환 등 동반되어 있을 만한 기저질환에 대한 치료가 필요하다. 현재 항고혈압제를 복용하고 있지 않으므로 보기 중 칼슘통로차단제가 정답이다. CCB는 vasodilation을 통해 afterload를 줄일 수 있으므로, AS에 효과적인 항고혈압제다.
Tip
• 판막질환 시술/수술 적응증
AS 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 흉골우연 2nd ICS mid-systolic ejection murmur 목으로 방사되는 심잡음 ECG: LVH, lateral lead T wave inversion |
치료 | |
혈압조절, 흉통완화 | ACEi/ARB, BB, nitroglycerin |
AV area ≤ 1.0 cm2 Vmax ≥ 4 m/s ΔPmean ≥ 40 mmHg | 유증상 or LVEF < 50% → AV replacement 시행 |
< 65세: Surgical AV replacement > 80세, 중증 전신적 기저질환: TAVI | |
오답 선지
• 대동맥판막대치술: 증상 있는 severe AS, 증상 없는 severe AS에 LV 기능 저하(LVEF<50%)가 동반될 경우 시행한다.
• 카테터경유대동맥판막 삽입: 침습적 치료 적응증에 해당하면서 연령이 높거나 전신적 기저질환이 심할 때 주로 시행한다.
• 피부경유대동맥판막풍선성형술: 젊은 환자의 congenital, noncalcific AS가 아닌 이상 재발, 부작용 때문에 잘 시행하지 않는다.
관련 이론
• 대동맥판 협착
Reference
• Harrison 21e, pp.1978-1986