30번
[임종평22-1]
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15개월 남아가 1시간 전부터 팔을 떨어서 응급실에 왔다. 놀던 중 열이 갑자기 오르면서 오른쪽 팔을 규칙적으로 떨었다고 하며 증상은 2분간 지속되었다고 한다. 팔을 잡아줘도 규칙적인 떨림은 멈추지 않았으며 아이를 불렀을 때 엄마를 쳐다보았다고 한다. 1일 전부터 열이 나고 기침이 있었다고 한다. 11개월부터 혼자 걷기 가능하였고, 엄마, 아빠를 말할 수 있었고 현재 아는 단어는 10개가 넘는다고 한다. 엄마가 어렸을 때 열과 함께 발작을 한 적이 있다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 38℃이다. 신체진찰에서 인후 발적이 있고 신경학적 진찰에서 의식은 또렷하다. 뇌척수액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
압력 15 mmH2O
백혈구 2/mm3, 적혈구 0/mm3
단백질 30 mg/dL (참고치, 15~45), 당 60 mg/dL
정답률 49%
누적 풀이 횟수 1,100+
평균 풀이 시간43초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/15M, 팔떨림(1h) |
Hx | 정상발달 환모: 열성 경련 Hx |
S/Sx | 팔떨림: 2분 지속, 규칙적, 부르면 쳐다봄 발열(1d), 기침(1d) V/S 90/60 100 20 38, 인후 발적 |
Lab | CSF study: 정상 |
Img | |
Etc |
Imp: 복합 열성 경련(complex febrile seizure)
해설
열성 경련에서 국소 발작이 나타났으므로 복합 열성 경련으로 진단한다.
• 생후 15개월 남아가 팔떨림을 주호소로 내원했다.
• 팔을 잡아도 규칙적 떨림이 있다는 것은 떨림이 발작(seizure)임을 의미한다. 팔을 잡았을 때 쉽게 멈추면 경련보다는 단순 jitteriness를 의심할 수 있다. 아이를 불렀을 때 부른 사람을 쳐다보기 때문에 주변 상황에 대한 인식(awareness)은 보존된 국소 발작(focal seizure)으로 볼 수 있다.
• 열성 경련의 가족력이 있고, 체온이 높으므로 열성 경련을 우선 고려한다. 발열과 발작이 동반될 경우 뇌수막염의 가능성이 있으나, CSF study상 WBC 증가가 없으므로 배제할 수 있다.
• 열성 경련 중 15분 이상 지속, 하루 두 번 이상, 부분발작, 경련 후 국소 징후 중 하나라도 포함되면 복합 열성 경련으로 진단한다.
• 환아는 오른쪽 팔에 국한된 국소 발작 형태로 열성경련을 보이므로 복합 열성 경련(복합열발작)이 가장 적절한 답이다.
오답 선지
• 뇌경색: 본 증례에서 국소 신경학적 결손이 나타났다는 증거가 없으므로 부적절한 진담녕이다.
• 뇌수막염: 발열과 발작이 동반될 수 있으나, 본 증례에서는 CSF study상 특이소견이 없었으므로 배제 가능하다.
• 국소 발작(focal seizure): 본 증례의 발작은 국소 발작의 형태를 띠고 있으나, 그 본질은 일반적인 국소 발작이 아니라 열성 경련에서 특수하게 국소 발작 형태로 나타나는 것이기 때문에 복합 열성 경련이 더 적절한 진단명이다.
• 단순 열발작: 15분 이상 지속, 하루 두 번 이상, 부분발작, 경련 후 국소 징후 중 하나라도 포함되면 복합 열성 경련으로 진단한다.
관련 이론
• 발작 질환
Reference
• 홍창의 소아과학 12e, pp.1183-1204
이의 제기
• 문의
넬슨 교과서(및 홍창의 교과서)에 따르면, 열성 경련 중에서 단순 열성 경련은 수초~10분 이내에 그치고, 경련 후 특별한 이상 소견이 없는 반면, 복합 열성 경련은 보통 15분 이상 지속되며 경련 후 국소적 징후가 남는다고 되어 있습니다. 제시문 상에서 증상은 2분만에 멈추었으며, 신경학적 후유증이나 지능 발육지연이나 학습 장애를 초과하지 않는 것으로 보이므로 이는 복합 열성 경련이 아닌 단순 열성 경련의 가능성이 높다고 추론할 수 있습니다.
• 답변
제시한 문헌상에도 나와 있듯이 복합 열발작은 경련지속시간이 15분 이상 뿐 만 아니라 focal seizure (국소발작)인 경우도 진단될 수 있습니다. 지문에 나와 있듯이 오른쪽 팔을 규칙적으로 떨었으며 전신발작에 대한 기술이 없으므로 복합 열발작으로 진단내릴 수 있습니다.