임종평23-2 3교시, 51번 | 알렌의 서재

53번

[임종평23-2]

16개월 남아가 30분 전에 경련을 해서 응급실에 왔다. 경련은 5분 정도 지속되었고 눈이 왼쪽으로 돌아가고 전신이 강직되는 양상을 보였다. 3일 전부터 하루 3~4차례 구토를 하면서 잘 먹지 못했다. 3주 전부터 잘 못 먹고 처지는 모습을 자주 보였다. 임신나이 40주, 출생체중 3.0 kg, 질분만으로 태어났다. 현재 체중 8.7 kg (<3백분위수)이다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 25회/분, 체온 37.3℃, 산소포화도 93%이다. 의식은 혼미한 상태이다. 몸통 사진이다. 양 팔과 다리, 배와 등에 멍이 여러 개 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 뇌 컴퓨터 단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 8,900/mm³, 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 170,000/mm³

포도당 160 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 150 U/L

알라닌아미노기전달효소 120 U/L

Na⁺/K⁺/Cl^- 133/3.5/98 meq/L

C반응단백질 3 mg/L (참고치, <10)

정답률 96%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간29초

나의 풀이 시간0초

CC	M/16M, 경련(30min)
Hx	출생력: IUP 40wk, 3.0kg, VD
S/Sx	5분 지속, 좌측 안구편위, 전신 강직 구토(3d, 3~4회/d), POI/처짐(3w) V/S 100/60 120 25 37.3, SpO₂ 93%, BW < 3p, M/S stupor, multiple bruising
Lab	AST/ALT↑
Img	CT: Subdural hemorrhage, acute, Lt. occipital
Etc

Imp: 아동학대(child abuse), 경막하출혈(subdural hemorrhage, SDH)

해설

설명되지 않는 다수의 멍 자국과 SDH 소견으로 보아 아동학대를 의심해야 한다.

• 생후 16개월 남아가 30분 전 시작된 경련을 주호소로 내원했다.

• Generalized tonic 양상이며 Lt. eyeball deviation이 있었으므로 true seizure로 보인다.

• 보호자 진술상 3주 전부터 POI, 3일 전부터 구토를 다수 했다고 한다. 발작 및 구토가 동반되었고, 아직 M/S stupor하므로 CNS 질환을 의심해야 한다.

• Brain CT상 acute Lt. occipital SDH가 확인된다. 출혈이 렌즈 모양처럼 생겼으나 suture line을 넘어가므로 epidural이 아닌 subdural hemorrhage이며, 주변 brain parenchyma에 비해 hyperattenuation되므로 acute SDH이다. Acute SDH에 의해 뇌압이 상승하며 seizure, mental change가 발생한 것으로 보인다.

• SDH는 주로 외상에 의해 발생한다. 보호자는 외상력을 보고하지 않았으나, 몸 여러 군데에 멍 자국이 확인된다. 환아의 PLT는 정상이며, PT/aPTT 검사를 진행하지 않았으나 정황상 출혈 경향성이 있다고 보기는 어려우며, 복부는 accidental trauma에 의해 외상을 입기 어려운 곳이므로 non-accidental trauma, 즉 abuse를 의심해야 한다. AST/ALT elevation은 복부 둔상에 의한 liver injury로 인해 발생했을 가능성이 있다.

• 따라서 위 검사결과를 종합할 때 아동학대를 의심해야 한다.

Tip

• 경막외출혈 vs 경막하출혈

오답 선지

• 뇌전증(epilepsy): 본 증례는 acute SDH라는 seizure의 명확한 원인이 있으므로 epilepsy로 볼 수 없다.

• 열경련(febrile seizure): 본 증례는 발열이 저명하지 않으므로 febrile seizure로 볼 수 없다.

• 혈우병(hemophilia): 본 증례의 aPTT 결과를 알 수 없어 배제할 수 없으나, 정황상 출혈질환보다는 아동학대로 인한 둔상이 의심된다.

• 비타민 K 결핍(vitamin K deficiency): 아동학대에 의한 영양실조로 인해 vit. K deficiency가 생겼을 수는 있으나, 이것이 본 증례의 증상의 원인이라고 보기는 어렵다.