임종평22-1 1교시, 24번 | 알렌의 서재

145번

[임종평22-1]

63세 여자가 2주 전부터 열이 지속되어 병원에 왔다. 열이 나면 오한, 전신 근육통이 동반되었다고 한다. 어렸을 때 심장판막에 이상이 있다고 들은 적 있으나 치료를 받지 않았다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 15회/분, 체온 38.5℃이다. 심장 청진에서 수축기 심잡음이 들린다. 머리와 목, 입안에 특이 소견은 확인되지 않고, 피부 발진도 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는?

혈액: 백혈구 13,300/mm³, 혈색소 12.6 g/dL, 혈소판 215,000/mm³

적혈구침강속도 70 mm/시간 (참고치, ＜10)

C-반응단백질 165 mg/L (참고치, ＜10)

배양검사: 스트렙토코쿠스미티스(Streptococcus mitis) / 스트렙토코쿠스오랄리스(Streptococcus oralis)

흉벽경유심초음파검사: 중등도의 승모판 역류 소견

정답률 81%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간41초

나의 풀이 시간0초

CC	F/63, 발열(2w)
Hx	어릴 때: 심장판막 이상 → 치료받지 않음
S/Sx	오한, 전신 근육통 V/S 120/80 110 15 38.5, 수축기 심잡음, peripheral signs (-)
Lab	WBC, CRP, ESR↑ Blood culture: S. mitis, S. oralis
Img	TTE: Moderate mitral regurgitation
Etc

Imp: 감염성 심내막염(infective endocarditis, IE)

해설

발열, 심잡음, 심장판막 이상이 동반되어 있으므로 IE 의심 하, MV의 vegetation을 관찰하기 위해 식도경유심초음파(TEE)를 시행한다.

• 63세 여자가 2주 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.

• 발열/오한, 근육통, WBC/CRP/ESR elevation이 있으므로 감염질환을 의심할 수 있으며, 심잡음이 있으므로 IE를 가장 먼저 생각할 수 있다. Osler’s node, Janeway lesion 등 peripheral sign들은 발견되지 않으나 IE 진단에 필수적인 것은 아니다.

• 어릴 때 심장판막질환이 있었으나 치료받지 않은 과거력도 IE를 시사한다.

• IE의 평가를 위해 시행한 blood culture에서 정상 oral flora이며 IE의 원인균이기도 한 Streptococcus mitis/oralis가 검출되었고, 흉벽경유심초음파(TTE)에서 MR 소견이 확인되었다.

• IE 진단의 Duke criteria의 major criteria 중 하나는 ‘evidence of endocardial involvement’인데, 심초음파에서 vegetation이나 new-onset valve regurgitation을 요구하고 있다. 본 환자는 어렸을 때부터 valve regurgitation이 있었을 것으로 추정되어 vegetation을 확인해야 하는데, TTE에서는 vegetation이 아직 보이지 않는다.

• 따라서 vegetation을 더 잘 관찰할 수 있는 TEE를 시행해야 한다. TEE는 초음파 probe의 해부학적 위치상 심장 뒤쪽에 있는 LA, mitral valve 등을 TTE보다 더 잘 관찰할 수 있기 때문이다.

Tip

감염심내막염 정리
위험요인	• IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등
임상양상	• 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등
진단	• 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍
치료	• 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등
예방	• 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등

오답 선지

• 위/대장내시경: IE 평가에 위/대장내시경은 큰 의미가 없다.

• 혈액배양검사 재검: Follow-up culture 결과가 IE의 명확한 진단이나 치료 방향성 결정에 있어서 중요한 역할을 하지만, 현재 IE의 주요한 원인균인 oral flora Streptococcus가 첫 배양에서 동정되었으므로 TEE가 현재 더 중요한 검사다.

• 가슴 컴퓨터단층촬영: Cardiac CT angiography 등이 IE의 영상학적 평가에 쓰일 수 있으나, TTE/TEE의 결과가 불확실할 때 2^nd line으로 주로 사용된다.

• 두경부 컴퓨터단층촬영: 본 증례의 경우 vegetation의 embolization에 의한 stroke 증상 등이 없으므로 큰 의미를 갖지 못한다.

Tip

감염심내막염 정리
위험요인	• IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등
임상양상	• 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등
진단	• 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍
치료	• 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등
예방	• 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등

• 시험 후 발생한 이의제기

Q) 혈액배양검사 재검도 definite IE를 진단하는 검사로 활용될 수 있으므로 중복 정답을 요청드립니다.

A) Streptococcus mitis와 Streptococcus oralis는 Viridans streptococci에 속하는 균주로서 심내막염의 주요 원인균입니다. 혈액배양에서 이 균주가 확인된 경우 굳이 재검이 필요하지는 않으며 vegetation 확인을 위한 보다 정밀한 식도경유심초음파 검사를 시행할 필요가 있습니다. 혈액배양검사 재검을 하더라도 최종 결과를 확인하는 데에 2-3일이 소요되므로 그 시간 동안 기다리는 것보다 빨리 식도경유심초음파를 시행하는 것이 더 적절할 것입니다.