임종평20-2 2교시, 57번 | 알렌의 서재

180번

[임종평20-2]

66세 여자가 하루 전부터 열이 나서 응급실에 왔다. 10년 전 당뇨병을 진단받고 경구 혈당강하제를 복용 중이며 혈당 조절은 잘 되고 있다고 한다. 최근 1년간 당뇨병 약 외에 다른 약을 복용한 적은 없다고 한다. 열과 오한, 욕지기가 있고 배가 아팠다. 소변을 자주 보고 소변 볼 때 요도 끝이 아프다고 한다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 114회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.5℃이다. 장음은 정상이고 압통과 반발통은 없다. 왼쪽 갈비척추각 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

혈액: 백혈구 12,800/mm³ (중성구 89%, 림프구 7%), 혈색소 11.4 g/dL, 혈소판 142,000/mm³, 혈액요소질소/크레아티닌 27/0.8 mg/dL, C-반응단백질 150 mg/L

소변: 잠혈 (2+), 단백질 (1+), 적혈구 1~4/고배율시야, 백혈구 다수/고배율시야

정답률 86%

누적 풀이 횟수 900+

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CC	F/60, 발열(1d)
Hx	DM on med(10y)
S/Sx	오한, 욕지기, 복통, 빈뇨, 배뇨통 V/S 130/80 114 22 38.5, Lt. CVAT(+)
Lab	혈액: WBC↑(Neutrophil dominant), CRP↑ 소변: 잠혈(2+), 단백질(1+), 적혈구 1~4/HPF, 백혈구 다수
Img	CT: 좌측 신장 불규칙 음영
Etc

Imp: 급성 신우신염(acute pyelonephritis, APN)

해설

• 1일 전부터 시작된 발열을 주소로 내원한 66세 여자 환자이다.

• 고열, 오한, 빈뇨, 배뇨통, 복통, 욕지기 증상이 있고 신체진찰에서 Lt. CVAT, lab에서 WBC, CRP 상승, 소변검사에서 다수의 백혈구 관찰, 혈뇨, 단백뇨 소견이 있으므로 급성 신우신염(APN)을 의심할 수 있다.

• 주어진 복부 CT에서 좌측 신장의 불규칙하게 조영증강 저하가 있는 것도 이를 뒷받침한다.

• APN의 초기 경험적 항생제는 3~4세대 cephalosporin, fluoroquinolone 등이 사용된다. 따라서 우선 경험적 항생제로 3세대 cephalosporin인 세포탁심(cefotaxime)을 사용한다.

Tip

• 당뇨 환자는 고혈당으로 인해 백혈구 식작용 등 방어기전에 장애가 있고, 당뇨병의 합병증으로 발생할 수 있는 신경인성 방광(neurogenic bladder)으로 인한 소변정체와 요관 역류(ureteral reflux)가 발생할 수 있기 때문에 요로감염이 쉽게 발생한다.

• 또한 혈당강하제 중 SGLT2 inhibitor를 사용 중이라면 glycosuria로 인해 요로생식계 감염 부작용이 더욱 쉽게 생길 수 있다.

요로감염 정리
무증상 세균뇨	급성 방광염	급성 신우신염
E. coli가 주된 원인균, 여성에게 호발
무증상	하부요로증상 (빈뇨, 절박뇨, 배뇨통 등)	발열, 옆구리통증, CVAT(+)
U/A: Nitrite(+), leukocyte esterase(+), WBC(+)
산모, 비뇨기 mucosa 침범 시술 예정자만 치료	Fosfomycin, cipro/levo-floxacin 2~3세대 cephalosporin 가능	3~4세대 cephalosporin, fluoroquinolone 패혈증은 piperacillin/tazobactam, carbapenem 등

오답 선지

• 메로페넴: 중증 패혈증이나 패혈 쇼크 등으로 중환자실 입원이 필요한 급성 신우신염 환자에서는 국내 내성률 등을 고려하여 piperacillin/tazobactam 또는 carbapenem을 투여할 수 있으나, 본 증례는 그 정도까지 진행된 APN이라고는 보기 어렵다.

• 포스포마이신: 급성 방광염의 1차 약제이다.

• 니트로푸란토인: 우리나라에 없는 급성 방광염 1차 약제이다.

• 트리메토프림-술파메톡사졸: 국내에서는 내성률이 높아 항생제 감수성이 확인된 이후 사용한다.