234번
[임종평19-1]
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78세 여자가 3일 전부터 열이 난다며 병원에 왔다. 2주 전 야산에 밤을 따러 갔다가 목에 벌레가 붙어서 떼어냈다고 한다. 혈압 90/50mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 23회/분, 체온 38.9℃이다. 의식은 졸린 상태이다. 가슴청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 목 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액 : 백혈구 2,400/mm3, 혈색소 10.2g/dL, 혈소판 60,000/mm3, 총빌리루빈 1.0mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 90U/L, 알라닌아미노전달효소 100U/L, 활성화부분트롬보플라스틴시간 42초(참고치, 22.9~38.1), C-반응단백질 5mg/L(참고치, ＜10)
소변 : 단백질(-), 적혈구 5~9/고배율시야, 백혈구 1~4/고배율시야
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CC | F/78, 발열(3d), 현재 의식 흐려짐 |
Hx | 2주 전 야산에 밤을 따러 갔다가 목에 벌레가 붙음 |
S/Sx | V/S 90/50mmHg–112회/분–23회/분–38.9℃, 심음과 호흡음 정상, mental drowsy |
Lab | Leukopenia, Hb↓, Thrombocytopenia, AST/ALT↑, aPTT 연장 소변: RBC(+), WBC(+) |
Img | |
Etc | 목에 벌레 물린 상처 |
Imp: 중증열성혈소판감소증후군(Severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)
DDx: 쯔쯔가무시병(Scrub typhus), 출혈열콩팥증후군(HFRS)
해설
• 3일 전부터의 발열과 현재 의식저하를 주소로 내원한 78세 여환이다.
• 벌레에 물린 과거력(가피 x)과 lab에서 백혈구감소, 혈소판감소가 확인되고, 현재 혈압저하, 의식저하, 간수치 상승, aPTT 연장, 신기능 저하 등의 multi-organ failure 소견을 보이고 있으므로 중증열성혈소판감소증후군을 의심할 수 있다.
• SFTS의 임상증상은 발열기 (1~7일) → 다장기부전기 (8~14일) → 회복기로 진행된다. 초기에 발열, 근육통, 관절통 등의 전신증상과 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 복통 등의 소화기계 증상이 주로 나타난다. 이후 multi-organ failure로 이어져 호흡기, 심혈관계, 신장, 중추신경, 출혈성 증상이 다양하게 나타날 수 있다.
• Lab에서는 백혈구감소, 혈소판감소가 가장 특징적이며 저알부민혈증, AST/ALT↑, LDH↑, CK↑, Hyponatremia 소견도 보인다.
• SFTS는 작은소참진드기(Haemaphysalis longicornis)의 tick bite를 통해 매개된 SFTS virus (Bunyaviridae family)에 의해 생기는 병이며, 환자에서 보이는 벌레 물린 자국은 진드기에 물린 것으로 보인다.
Tip
• SFTS의 치료: 수혈, 신대체요법 등 대증치료
• 쯔쯔가무시의 eschar와 구별: 대게 까만 딱지가 보다 크고 확실하게 주어진다.
• HFRS vsScrub typhus vs Leptospirosis
오답 선지
• 발진티푸스: 진드기에 물렸지만 가피는 형성되지 않았기에 배제할 수 있다.
• 브루셀라증: 동물과의 접촉이 있는 직업력이 특징적으로 주어지며 파동열, 근육통, 오한, 식욕부진, 두통, 권태 증상과 골수염, 감염 관절염이 흔히 발생한다.
• 렙토스피라병, 출혈열콩팥증후군: 렙토스피라병과 HFRS는 유충매개 없이 직접 감염되는 질환으로 진드기에 물린 과거력이 명확한 본 증례에는 가능성이 낮다.
관련 이론
• 중증열성혈소판감소증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.1643