임종평23-1 3교시, 32번 | 알렌의 서재

296번

[임종평23-1]

75세 여자가 3일 전부터 열이 나고 머리가 아파서 응급실에 왔다. 머리 전체가 깨질 듯이 아프고 구역감이 동반되었다. 과거력에서 고혈압과 고지혈증이 있다. 혈압 149/80 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 39℃이다. 신경계진찰에서 의식 상태는 약간 졸려하나 지남력은 정상이고, 목 경직이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 뇌 자기공명영상 사진이다. 진단은?

혈액: 백혈구 25,100/mm³, 혈색소 13.5 g/dL

적혈구용적률 30%, 혈소판 160,000/mm³

Na⁺/K⁺ 140/4.0 meq/L

혈액요소질소 25 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 35 U/L

알라닌아미노기전달효소 33 U/L

C반응단백질 21.2 mg/L (참고치, <10)

혈청 포도당 150 mg/dL

뇌척수액: 압력 290 mmH₂O, 성상 탁함

적혈구 2/mm³

백혈구 700/mm³ (중성구 95%, 림프구 5%)

단백질 270 mg/dL, 포도당 20 mg/dL

정답률 95%

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CC	F/75, 발열/두통(3d)
Hx	HTN, DL
S/Sx	두통: 깨질 듯한 양상 / 오심 V/S 149/80 120 28 39, M/S drowsy, orientation intact, neck stiffness
Lab	WBC↑, CRP↑ CSF: Opening pressure↑, WBC↑(neutrophil↑), protein↑, glucose↓
Img	MRI: No remarkable findings in brain parenchyma
Etc

Imp: 세균성 수막염(bacterial meningitis)

해설

CSF study상 neutrophil dominant WBC 증가가 확인되므로 bacterial meningitis로 진단한다.

• 75세 여자가 3일 전 시작된 발열 및 두통을 주호소로 내원했다.

• 깨질 듯한 두통에 오심이 동반되고, 경부강직이 있으므로 meningeal irritation을 의심해야 한다. Leukocytosis, CRP elevation이 저명하므로 감염질환이 의심되고, 따라서 CNS infection을 의심해야 한다.

• CNS infection이 의심되면 spinal tap 및 CSF study를 시행해야 한다. CSF study상 opening pressure가 높고(> 25cmH₂O), WBC가 높으므로(> 5/mm³) CNS infection으로 진단할 수 있다. Neutrophil-dominant하며 protein이 높고, glucose가 serum glucose에 비해 매우 낮으므로 세균 감염으로 보아야 한다.

• MRI상 encephalitis 소견이 저명하지 않으므로, bacterial meningitis로 진단한다.

Tip

• 뇌수막염 CSF 수치 해석

오답 선지

• 허혈뇌졸중(ischemic stroke): 본 증례는 side weakness, sensory deficit 등 lateralizing sign이 저명하지 않으며 MRI상 brain parenchyma의 ischemic change를 의심할 만한 소견이 확인되지 않는다.

• 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH): 본 증례는 CSF study상 RBC가 거의 검출되지 않으므로 배제할 수 있다.

• 기얭-바레증후군(Guillain-Barré syndrome, GBS): Ascending pattern의 peripheral neuropathy 양상이 보이며, CSF study상 WBC는 낮지만 albumin은 높은 albuminocytological dissociation 소견을 보인다.

• 바이러스뇌수막염(viral meningoencephalitis): CSF study상 WBC는 높지만 neutrophil dominant한 양상은 확인되지 않는다.