307번
[임종평23-2]
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64세 남자가 3일 전부터 열과 오한이 난다며 병원에 왔다. 1일 전 약국에서 감기약을 사서 복용하였으나 호전되지 않았고 1일 전부터 윗배가 아프기 시작했다고 한다. 기침, 가래, 호흡곤란 등은 없다. 평소 매일 소주 2병을 마신다고 한다. 30갑·년의 흡연력이 있으며 10년 전에 중단했다고 한다. 혈압 129/78 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.9℃이다. 가슴청진에서 호흡음과 심음은 정상으로 들린다. 윗배에 경미한 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?
백혈구 15,200/mm3 (중성구 83.5%)
혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 189,000/mm3
아스파트산아미노전달효소 65 U/L
알라닌아미노기전달효소 56 U/L
알카리성인산염분해효소 439 U/L (참고치, 104~338)
총빌리루빈 1.2 mg/dL
C반응단백질 29.9 mg/L (참고치, <10)
HBsAg (-), HBsAb (+), anti-HCV (-)
알파태아단백질 12 ng/mL (참고치, <8.5)
정답률 88%
누적 풀이 횟수 1,600+
평균 풀이 시간38초
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CC | M/64, 발열(3d) |
Hx | 음주: 소주 2병/day 흡연: 30갑년, quit 10YA |
S/Sx | 상복부통증(1d) V/S 129/78 112 22 38.9, epigastric dT(+) |
Lab | WBC↑, AST/ALT/ALP↑, CRP↑, AFP↑ |
Img | CT: Multiloculated multiple hypoattenuating fluid collections at Lt. hepatic lobe |
Etc |
Imp: 간농양(liver abscess)
해설
발열, epigastric dT, CT 소견으로 보아 liver abscess로 진단한다.
• 64세 남자가 3일 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.
• 감기약을 사먹었으나 URI Sx은 없으며, epigastric pain 및 dT가 확인된다. 소화기 질환을 우선적으로 의심할 수 있다.
• WBC, CRP가 높으므로 염증성 질환, 특히 감염질환을 고려해야 하며, AST/ALT/ALP/AFP가 높으므로 liver disease의 가능성이 높아 보인다.
• CT상 multiloculated hypoattenuating fluid collection이 확인되는데, 이는 임상양상을 조합해볼 때 liver abscess로 보는 것이 가장 타당하다.
Tip
간농양 정리 | |
원인균 | • K. pneumoniae(m/c), E. coli 등 |
임상양상 | • 발열, 복통, 오심/구토, RUQ dT(+) |
검사소견 | • 혈액검사: WBC/CRP↑, ALP↑ • CT: 저음영, irregular & thick margin, multi-loculated |
추가 진단검사 | • K. pneumoniae 의심시 뇌/눈/심장 검사 |
치료 | • 경피적/수술적 배농 • (3~4세대 cephalosporin) + metronidazole |
오답 선지
• 간혈관종(hepatic hemangioma): CT상 liver abscess와 유사하게 보일 수 있으나, 발열, leukocytosis, CRP elevation을 동반하는 경우는 드물다.
• 담관암종(cholangiocarcinoma): Intrahepatic cholangiocarcinoma의 경우 간 내부에 hypoattenuating lesion으로 나타날 수 있으며 biliary obstruction을 유발할 경우 cholangitis, cholangiohepatitis 등을 일으켜 발열, 복통을 유발할 수 있다. 하지만 본 증례의 경우 hyperbilirubinemia가 없으므로 가능성은 다소 낮다.
• 괴저담낭염(necrotizing cholecystitis): 본 증례의 CT에서는 GB가 확인되지 않으며, 병변의 위치는 Lt. hepatic lobe이므로 cholecystitis의 소견과는 거리가 멀다.
• 간세포암종(hepatocellular carcinoma): 본 증례는 AFP 상승이 동반되어 있기는 하나 상승의 정도가 mild하며, HCC 내부에 necrosis나 rupture 등이 발생하지 않는 이상 급성 발열, 복통을 일으키는 경우는 드물다.
관련 이론
• 간농양
Reference
• Harrison 21e, pp.1058-1059