311번
[임종평23-2]
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71세 남자가 1일 전부터 열이 난다며 병원에 왔다. 3일 전부터 기침과 심한 화농성 객담이 발생했다. 당뇨병과 고혈압으로 진단받고 경구약을 복용 중이다. 혈압 75/45 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.5℃이다. 의식은 혼미하다. 오른쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
백혈구 21,000/mm3 (호중구 85%)
혈색소 12 g/dL, 혈소판 145,000/mm3
혈액요소질소 45/1.45 mg/dL
C반응단백질 110 mg/L (참고치, <10)
정답률 93%
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CC | M/71, 발열(1d) |
Hx | HTN, DM on med |
S/Sx | 기침/화농성가래(3d) V/S 75/45 116 28 38.4, M/S stupor, Rt. lung rale |
Lab | WBC↑(neutrophil↑), BUN/Cr↑, CRP↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 폐렴(pneumonia), R/O 패혈성 쇼크(septic shock)
해설
임상양상으로 보아 pneumonia septic shock이 의심되므로 fluid resuscitation을 위해 IV isotonic cyrstalloid를 투여한다.
• 71세 남자가 1일 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.
• 기침, 화농성 가래가 있으며 Rt. lung rale이 있으므로 영상학적 검사를 시행하지 않았지만 임상적으로 pneumonia가 매우 의심된다. Neutrophil-dominant leukocytosis, marked CRP elevation 또한 이를 뒷받침한다.
• 현재 BUN/Cr elevation이 있는데, HTN/DM이 있던 환자이므로 기존에 CKD가 있을 가능성을 배제할 수는 없지만, septic condition에 의한 AKI가 발생했을 가능성을 배제할 수 없다. 또한 현재 M/S stupor하다. 감염에 의한 신장/뇌의 end-organ damage가 의심되므로 임상적으로 sepsis로 봐야 한다.
• 현재 저혈압, 빈맥이 저명하므로, lactate > 2 mmol/L인지는 확인하지 못했으나 septic shock으로 추정할 수 있다.
• Septic shock에 대한 fluid resuscitation은 IV isotonic crystalloid를 우선적으로 이용한다. 보기 중에서는 balanced crystalloid가 이에 해당한다.
오답 선지
• 농축적혈구: 본 증례는 현성 출혈이 없으며 Hb > 7 g/dL이므로 pRBC 수혈의 적응증에 해당하지 않는다.
• 고리이뇨제: Volume overload가 있을 때 투여를 고려할 수 있다. 본 증례는 peripheral vasodilation으로 인해 effective circulating volume이 부족해진 상황으로 저혈압이 있으므로, volume을 빼내는 것이 아니라 추가해주어야 한다.
• 3% 식염수 수액: 본 증례는 acute symptomatic hyponatremia 등 3% saline의 적응증에 해당한다고 볼 근거가 없다.
• 10% 포도당 수액: 10DW는 volume expansion effect가 현저하게 낮으므로 본 증례의 저혈압에 도움이 되지 않는다.
관련 이론
• 패혈증
Reference
• Harrison 21e, pp.973-981, 2241-2249