임종평23-2 4교시, 75번 | 알렌의 서재

323번

[임종평23-2]

77세 여자가 혈압이 떨어지고 열이 난다고 하여 중환자실로 이송되었다. 3개월 전 췌장암으로 수술 후 췌-십이지장 문합 부위 누출로 입원 치료 중이고, 급성 신손상이 동반되어 혈액투석을 주 2회 시행하다가 호전되어 1주일 전에 중단했다. 혈압 74/46 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡 28회/분, 체온 39.6℃이다. 배는 부드럽고 압통과 반동압통은 없다. 중환자실 입실 당시 검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

정맥혈: 백혈구 26,800/mm³, 혈색소 8.7 g/dL, 혈소판 124,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 27.4/1.4 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 138/4.0/99 meq/L

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.43, PaCO₂ 28 mmHg

PaO₂ 102 mmHg, HCO₃^- 24 meq/L

말초혈액배양: Stenotrophomonas maltophilia

혈액투석도관배양: Stenotrophomonas maltophilia

정답률 89%

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CC	F/77, 저혈압/발열
Hx	3개월 전: Pancreatic cancer s/p op → pancreas-duodenum anastomosis leak AKI on HD(주 2회) → 1주 전 중단
S/Sx	V/S 74/46 128 28 39.6, dT/rT(-/-)
Lab	WBC↑, Hb↓, PLT↓, BUN/Cr↑ ABGA: PaCO₂↓
Img
Etc	Peripheral blood culture: Stenotrophomonas maltophilia HD catheter blood culture: Stenotrophomonas maltophilia

Imp: 도관 관련 혈액감염(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)

해설

HD catheter와 peripheral blood에서 동일한 세균이 동정되므로 CRBSI 진단 하, severe sepsis 상태이므로 혈액투석도관을 제거한다.

• 77세 여자가 저혈압 및 발열을 나타내고 있다.

• 저혈압, 빈맥, 발열이 나타나므로 septic shock이 의심된다. Sepsis의 focus를 특정할 만한 환자의 증상/징후는 확인되지 않는다. Lab상 확인되는 leukocytosis, anemia, thrombocytopenia, BUN/Cr elevation 모두 sepsis에서 일반적으로 나타날 수 있는 소견이며, sepsis focus를 특정하는 데 도움은 되지 않는다.

• Peripheral blood culture와 HD catheter blood culture에서 동일한 균이 동정되었다. 이는 HD catheter에 의해 혈액 내 감염이 퍼진 것을 의미하는데, 따라서 CRBSI로 진단할 수 있다.

• CRBSI로 인해 severe sepsis가 발생했으므로 반드시 catheter를 제거해야 한다. 환자는 이전에 AKI로 인해 HD를 받고 있었으나 현재는 중단한 상태로, HD catheter가 더 이상 필요하지 않다.

Tip

• 카테터를 반드시 제거해야 하는 경우

오답 선지

• 혈액투석(hemodialysis, HD): 본 증례는 신대체요법(renal replacement therapy, RRT)의 적응증(uremia, refractory (volume overload, electrolyte imbalance, metabolic acidosis))에 해당하지 않는다. 또한 현재 V/S이 unstable하므로 HD는 시행할 수 없다.

• 복막투석(peritoneal dialysis, PD): 본 증례는 RRT의 적응증에 해당하지 않는다.

• 동정맥루 조성술(arteriovenous fistula formation): 본 증례는 더 이상 HD를 할 필요가 없을 가능성이 높으므로 불필요하다. 만약 현재 발생한 sepsis로 인해 다시 AKI가 생겨 RRT의 필요성이 생긴다고 하더라도 AVF formation을 통해 투석을 하려면 혈관이 튼튼해지기까지 수술 후 수 주가 소요되므로 부적절하다.

• 지속적 신대체요법(continuous RRT, CRRT): 본 증례는 RRT의 적응증에 해당하지 않는다.