임종평22-2 3교시, 57번 | 알렌의 서재

42번

[임종평22-2]

48세 남자가 3개월 전부터 눈 주위와 입술이 자주 붓는다며 병원에 왔다. 가렵지는 않으며 눈 주위와 입술은 부은 후 1~2일 후 좋아졌다가 다시 부어 오른다고 한다. 가족력은 없다고 한다. 4개월 전 심근경색증을 진단받고 복용하는 약제는 다음과 같다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.4℃이다. 진단을 위한 조치는?

복용약: 아스피린, 클로피도그렐, 캡토프릴

정답률 74%

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CC	M/48, 눈/입술 부종(3m)
Hx	MI on captopril, aspirin, clopidogrel (4m)
S/Sx	부종: 1~2일 내 자연 호전 → 재발, 가려움증(-) V/S 130/70 68 18 36.4
Lab
Img
Etc

Imp: 혈관부종(angioedema)

해설

ACEi는 bradykinin-mediated angioedema의 주 원인 중 하나이므로 투여를 중단하고 ARB로 대체한 후 경과관찰한다.

• 48세 남자가 3개월 전 시작된 눈 및 입술의 부종을 주호소로 내원했다.

• 부종의 위치로 보아 angioedema가 유력하다. 1~2일 내 자연스럽게 호전되었다가 다시 발생하는데, 이는 부종의 원인에 지속적으로 노출되고 있음을 시사한다.

• 부종이 발생하기 1개월 전부터 post-MI care 목적으로 ACEi(captopril) 투여 및 aspirin/clopidogrel로 dual antiplatelet therapy를 시행하고 있다. 따라서 위 세 약제 중 하나에 의해 혈관부종이 발생하는 것으로 보인다.

• 혈관부종은 크게 mast cell-mediated와 bradykinin-mediated 종류로 나뉜다. 전자는 IgE를 통하거나 기타 기전으로 mast cell을 자극해 histamine degranulation을 유발하므로 가려움증, 두드러기 등 알레르기 증상을 흔히 동반한다. 환자가 복용 중인 aspirin은 직접적으로 mast cell을 자극하는 대표적인 약물 중 하나인데, 본 환자는 가려움증이 없으므로 aspirin이 원인 약물일 가능성은 다소 낮다.

• 반면 bradykinin-mediated angioedema는 가려움증을 유발하지 않는다. 환자가 복용 중인 ACEi의 대표적 부작용으로는 기침과 혈관부종이 있는데, 이 혈관부종이 바로 bradykinin-mediated angioedema이다.

• Angioedema의 원인이 ACEi인지 확인하기 위해서는 ACEi를 중단하고 혈관부종 증상이 관해되는지를 확인하면 된다. Post-MI 관리가 단순 혈관부종의 진단 및 치료보다 훨씬 중요하기 때문에 ACEi를 무작정 중단하는 것은 부적절하며, post-MI care에 있어서 유사한 efficacy를 갖지만 angioedema 부작용은 훨씬 드문 ARB로 대체하고 ACEi를 중단하는 것이 적절하다.

오답 선지

• 피부바늘따끔검사, 혈청 특이 면역글로불린E: Mast cell-mediated angioedema, 그 중에서도 IgE를 통해 mast cell을 자극하는 원인물질에 대한 검사로 적절하다.

• 혈청 C4, 혈청 C1 esterase 억제제: 선천적인 bradykinin-mediated angioedema에 대한 검사로 사용된다.