141번
[MD25]
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72세 여자가 오늘 아침 일어났을 때 의식이 떨어졌다며 응급실에 실려 왔다. 3일 전부터 감기 기운이 있었다고 한다. 5년 전에 당뇨병을 진단받았다. 혈압 80/40 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.5°C이다. 의식은 졸음 상태이고 왼쪽 갈비 척추각에 압통이 있다. 폴리도뇨관을 삽입하였으나 소변이 나오지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 즉시 필요한 조치는?
혈액:
혈색소 9.5 g/dL, 백혈구 18,000/mm³, 혈소판 55,000/mm³
혈액요소질소/크레아티닌 45/1.9 mg/dL
포도당 270 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 180 U/L
알라닌아미노기전달효소 160 U/L
총빌리루빈 2.2 mg/dL
C반응단백질 240 mg/L (참고치, <10)
소변:
단백질 (1+), 아질산염 (+), 잠혈 (1+)
적혈구 5~10/고배율시야, 백혈구 다수/고배율시야
정답률 85%
누적 풀이 횟수 2,400+
평균 풀이 시간43초
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CC | F/72, 의식저하 |
Hx | DM(5y) |
S/Sx | 감기 기운(3d) V/S 80/40 115 26 38.5, M/S drowsy, Lt. CVAT(+), 도뇨관 삽입하였으나 소변 나오지 않음 |
Lab | WBC↑, Hb↓, PLT↑, BUN/Cr↑, Glc↑, AST/ALT↑, bilirubin↑, CRP↑ U/A: Pyuria, nitrite (+), protein (1+), blood (1+) |
Img | |
Etc |
Imp: 요로패혈증(urosepsis), 급성 신우신염(acute pyelonephritis, APN), R/O septic shock
해설
활력 징후가 불안정하고, SOFA score의 2점 이상 증가와 bacteriuria가 확인되므로 urosepsis 의심하, 수액소생술을 실시한다.
• 72세 여자가 의식 저하를 주호소로 내원했다.
• 고령의 당뇨병 환자는 요로 감염에 취약하다. Lt. CVAT가 있고 소변에서 pyuria가 검출되었으므로 요로감염을 의심할 수 있다.
• 감염 소견과 함께 SBP 80mmHg, RR 26회/분, 의식저하 있으므로 qSOFA 3점을 만족하고, SOFA score도 혈소판(55k) 2점, 빌리루빈(2.2)2점, 크레아티닌(1.9) 1점, 이외 의식저하, 평균동맥압 저하, 무뇨를 보여 총 2점 이상이므로 sepsis를 만족한다.
• 저혈압이 있으므로 IV crystalloid를 이용한 volume resuscitation을 실시해야 한다. 보기 중에서는 0.9% 식염수 정맥주사가 이에 해당한다.
Tip
• qSOFA: Mental status change, SBP ≤ 100mmHg, RR ≥ 22회/분 → 2개 이상 만족 시 SOFA screening
• Sepsis 처치: 수액 및 광범위항생제 → vasopressor(norepinephrine, vasopressin, epinephrine 순서)
오답 선지
• 지속신대체요법: 본 증례는 현재 도뇨관으로 소변이 나오지 않는 anuria 상태이지만, 신대체요법의 적응증에 해당하는지는 먼저 IV hydration 등을 통해 renal perfusion의 회복을 어느 정도 시도해보고 판단하는 것이 더 적절하다.
• 인슐린 정맥주사: 지침상 혈당이 180mg/dL 이상일 시 인슐린 치료가 권고되나 현재 즉시 필요한 조치는 volume resuscitation이다.
• 혈소판농축물 수혈, 퓨로세마이드 정맥주사: 일반적으로 권고되는 패혈증의 치료에 해당하지 않는다.
관련 이론
• 패혈증
Reference
• Harrison 21e, pp.973-981, 2241-2249