임종평23-1 2교시, 13번 | 알렌의 서재

146번

[임종평23-1]

75세 남자가 아침에 깨워도 일어나지 않아서 응급실에 실려 왔다. 보호자에 따르면 전날 밤 머리가 아프고 속이 메스껍다고 한 후 잠자리에 들었다고 한다. 고혈압과 당뇨병 진단을 받았으나 약을 잘 복용하지 않고 술을 많이 마셨다고 한다. 혈압 150/75 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 19회/분, 체온 37°C이다. 의식은 혼미하고 통증 자극을 주면 겨우 반응을 보인다. 목 경직은 없다. 뇌 컴퓨터단층촬영 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

백혈구 8,000/mm³, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 140,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 80 U/L

알라닌아미노기전달효소 60 U/L

PaCO₂ 25 mmHg, PaO₂ 110 mmHg

정답률 85%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	M/75, 의식저하
Hx	Last normal time: 전일 밤, 두통/오심 Detection time: 금일 아침 HTN, DM(untreated), 음주
S/Sx	V/S 150/75 105 19 37, M/S stupor, pain response(+), neck stiffness(-)
Lab	AST/ALT↑, PaCO₂↓
Img	CT: ICH
Etc

Imp: 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)

해설

Noncontrast brain CT상 뇌실질에 고음영 lesion이 확인되므로 ICH로 진단한다.

• 75세 남자가 의식저하를 주호소로 내원했다.

• Last normal time은 전일 밤 자기 전이며, 두통/오심을 호소했다. 현재 pain response 정도만 겨우 있는 stuporous mentality를 보이고 있다. Lab상 mild AST/ALT elevation 외 특이사항 없으며, ABGA상 CO₂ retention도 저명하지 않으므로 metabolic 원인보다는 신경학적 원인일 가능성이 높다. 두통/오심을 호소하였으므로 IICP를 일으키는 질환이 있었을 가능성이 높다.

• Noncontrast brain CT상 cerebellum~occipital lobe의 brain parenchyma 내부에 고음영 lesion이 확인된다. 이는 ICH를 시사하며, hemorrhage에 의한 ischemia 및 IICP에 의한 brain herniation으로 인해 의식저하가 발생한 것으로 보인다.

오답 선지

• 뇌농양(brain abscess): 발열 등 infection sign을 보이는 경우가 많으며, CT상 저음영의 형태로 나타난다.

• 신경교종(glioma): 만성 두통으로 진행되는 경우가 많고, CT상 명확히 고음영 lesion으로 발견되는 경우는 매우 드물다. 본 증례에서 underlying brain tumor가 있었고 이에 의한 tumor bleeding이 발생했을 수도 있겠으나, 의식저하의 직접적 원인은 ICH이다.

• 거미막밑출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH): Nontraumatic SAH는 주로 aneurysmal SAH이며, 대부분 basal cisterna 부위에 출혈이 나타나는 경우가 많다.

• 뇌정맥혈전증(venous sinus thrombosis): Sagittal sinus 등 brain의 venous collecting system에 혈전이 발생하여 뇌혈류의 정체가 일어나는 질환으로, brain CT상 parenchymal lesion은 거의 나타나지 않는다.