160번
[임종평24-1]
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54세 남자가 30분 전 의식을 잃어 응급실에 왔다. 응급실 오는 도중 의식은 회복되었지만, 기운이 없고 어지럽다고 한다. 고혈압, 당뇨병, 부정맥으로 약물 복용 중이다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.8 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴X선사진과 심전도이다. 가장 우선해야 할 검사는?
백혈구 22,480/mm3, 혈색소 16.1 g/dL, 혈소판 203,000/mm3
D이합체 3.5 mg/L (참고치, ＜0.5)
트로포닌 T 98 ng/L (참고치, ＜14)
동맥혈기체(대기호흡): pH 7.38, PaCO2 45 mmHg, PaO2 57 mmHg, HCO3- 27 meq/L
정답률 84%
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CC | M/54, 의식저하(30min) |
Hx | HTN/DM/arrythmia on med |
S/Sx | 의식 회복 후 기운이 없고 어지러움 V/S 110/60 85 25 36.8 |
Lab | D-dimer↑, TnT↑ ABGA: PaCO2↑, PaO2↓, HCO3-↑ |
Img | CXR: No remarkable findings(on AED, ECG lead) |
Etc | ECG: ST elevation(lead II, III, aVF), with reciprocal change |
Imp: ST분절상승 심근경색증(ST elevation myocardial infarction, STEMI)
해설
30분 전의 의식저하와 lab 상의 TnT 증가소견, ECG 상 inferior lead의 ST elevation과 reciprocal change 소견에 따라 STEMI로 진단 하, 관상동맥조영술을 시행한다.
• 54세 남자가 30분 전 발생한 의식저하로 응급실에 이송되었다.
• 응급실 내원 당시 의식을 회복하였으나 활력징후 상 호흡수가 빠름을 확인할 수 있다. ABGA상 실제적인 pH 감소로 이어지지 않았으나 PaO2가 낮고 PaCO2가 다소 높으며, HCO3-가 다소 높아 저산소증과 호흡성 산증의 양상을 일부 보인다. PaCO2가 45mmHg 이상으로 높고 (A-a)DO2 값이 15mmHg 이상으로 높아 hypoventilation와 함께 V/Q mismatch 또는 shunt가 동반되었음을 예상해볼 수 있다.
• 환자의 당뇨, 고혈압, 부정맥 과거력을 고려하였을 때 cardiogenic origin의 의식저하 의심 하에 시행한 lab과 ECG 상 TnT가 상승하여 myocardial injury를 확인할 수 있고, ECG 상 inferior lead(II/III/aVF)의 ST elevation 소견과 lead I, aVL 등의 reciprocal change를 확인할 수 있어 STEMI로 진단할 수 있다. 이에 따라 STEMI에 따른 brain perfusion 저하로 의식저하가 발생했으며, 이로 인한 hypoventilation으로 인해 저산소증이 나타났음을 예상할 수 있다.
• STEMI로 진단되었을 시 급성기 치료와 함께 즉각적인 재관류 치료가 이루어져야 하며, 보기 중 관상동맥조영술이 가장 적절한 답안이다.
Tip
급성관상동맥증후군 정리 | |
병태생리 | Atheroma가 터져서 혈전 발생 → thromboembolism |
임상양상 | 1) Resting angina: 휴식시에도 10~20분 이상 통증이 지속됨 2) New-onset angina: 2달 이내에 새로운 흉통이 생김 3) Increasing angina: 흉통이 점점 악화됨 4) 휴식, nitroglycerin에도 완화되지 않음 |
진단 | 1) ECG: ST elevation → STEMI / ST depression 등 기타 → NSTE-ACS 2) 심근효소: 상승 or 상승추세 → NSTEMI / 기타: Unstable angina 3) 기타: TTE, CCTA, MRI |
치료: 재관류 | 1) 적응증: STEMI, STEMI-equivalent, NSTEMI, 혈역학적 불안정, 지속적 흉통 등 2) 술식: PCI or CABG (or fibrinolysis) |
치료: 급성기 | 1) Anti-ischemia: Nitrate, BB, morphine 2) Anti-thrombosis: Aspirin, prasugrel/ticagrelor/clopidogrel, UFH/enoxaparin 3) RV infarction 의심(II/III/aVF/V4R): 수액치료 |
치료: 장기적 | 1) Aspirin + prasugrel/ticagrelor/clopidogrel 2) Statin (+ ezetimibe → + PCSK9 inhibitor) 3) ACEi/ARB, BB 4) 생활습관 교정 |
오답 선지
• 24시간심전도: PSVT 등 갑작스럽게 발생했다가 사라지는 부정맥을 진단하기 위해 시행하는 심전도 검사로, 본 환자는 증상이 부정맥이 아닌 심근경색으로부터 기인한 것으로 예상되기 때문에 PCI가 현재로서 더 적절한 검사이다.
• 폐동맥 컴퓨터단층촬영(pulmonary CT angiography): 환자의 D-dimer 수치가 높아 폐색전증을 완전히 배제할 수 없어 폐동맥 컴퓨터단층촬영을 실시할 수 있겠으나 본 환자는 immobilization, 수술 과거력, 다리의 부종 압통 등 폐색전증을 의심할 수 있는 과거력 및 소견이 없으며 현재로서는 높은 심근효소 수치와 ST elevation 소견이 확인되는 명확한 STEMI 소견을 보이기 때문에 이에 대한 급성기 치료와 재관류가 더 우선된다. 급성기 치료 중 산소를 투여하며 PaO2가 회복되는지 모니터링하여, 회복되지 않을 시 폐색전증에 의한 shunt를 의심해볼 수 있을 것이다.
• 관상동맥 컴퓨터단층촬영(coronary CT angiography): 부하검사를 시행하기 어려운 안정형협심증 환자에게서 시행할 수 있는 검사로, 본 환자는 STEMI로 진단되어 즉각적인 병변부위 확인과 재관류가 필요하여 PCI가 더 적절한 검사이다.
• 아데노신 부하 심근관류스캔: 안정협심증의 진단을 위해 인위적으로 oxygen demand를 높이는 부하를 주어 심근의 perfusion 변화를 확인하는 검사이다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2046-2066