임종평24-1 2교시, 39번 | 알렌의 서재

162번

[임종평24-1]

55세 남자가 1일 전부터 의식이 저하되었다며 응급실에 왔다. 10년 동안 거의 매일 소주 1병씩 마셨다고 한다. 2일 전부터 발열과 두통이 지속되었다고 한다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 14회/분, 체온 38.9℃이다. 의식은 통증 자극을 주어야 눈을 뜨는 정도이다. 경부강직이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 17,300/mm³, 혈색소 14.6 g/dL, 혈소판 215,000/mm³

적혈구침강속도 13 mm/시간 (참고치, ＜15)

C-반응단백질 165 mg/L (참고치, ＜10)

포도당 105 mg/dL, 총단백질 6.5 g/dL

뇌척수액: 뇌압 28 cmH₂O

백혈구 3,340/mm³ (중성구 88%)

적혈구 20/mm³

단백질 120.8 mg/dL, 포도당 30 mg/dL

정답률 54%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간44초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 의식저하(1d)
Hx	음주: 소주 1병/day (10y)
S/Sx	발열/두통(2d) V/S 110/80 118 14 38.9, M/S stupor, 경부강직
Lab	WBC/CRP/ESR↑ CSF: 뇌압↑, WBC↑(neutrophil-dominant), protein↑, glc↓
Img
Etc

Imp: 세균성 뇌수막염(bacterial meningoencephalitis)

해설

임상양상과 CSF study상 bacterial meningoencephalitis가 의심되므로 ceftriaxone/cefotaxime/cefepime + vancomycin을 사용하며, 50세 이상이므로 Listeria coverage를 위해 ampicillin을 추가해 투여한다.

• 55세 남자가 1일 전 시작된 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 의식저하 이전에 발열과 두통이 있었으며, 현재 경부강직이 동반되었으므로 CNS 감염에 의한 의식저하를 가장 먼저 의심할 수 있다. WBC, CRP, ESR이 전부 높이 상승되었으므로 세균성 감염을 조금 더 의심해볼 수 있다.

• CSF study상 뇌압이 높고 (> 20 cmH₂O) neutrophil-dominant하게 WBC가 상승되어 있으며, protein이 매우 높고 glucose가 낮은, 전형적인 bacterial meningitis의 양상을 볼 수 있다.

• 따라서 정확한 세균이 동정되기 전에 경험적 항생제를 투여해야 한다. 일반적인 acute bacterial meningitis에서는 cefotaxime/ceftriaxone/cefepime + vancomycin을 투여하는데, 50세 이상이거나 기타 Listeria 고위험군(면역결핍상태, 알코올 중독 등)에 해당할 경우 ampicillin을 추가 투여한다.

• 따라서 ceftriaxone + vancomycin + ampicillin을 투여한다.

Tip

• 뇌수막염 CSF 수치 해석

• 교과서에 따라 ampicillin 투여의 기준을 50세 이상 또는 55세 이상으로 잡는 등 조금씩 다르다. Listeria 고위험군으로는 면역결핍 상태의 환자, 알코올 중독 환자 등이 있다.

• 본 증례의 CSF에서 RBC가 발견되었으나, 그렇다고 의식저하의 원인을 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)로 잡으면 곤란하다. SAH에서 급성 의식저하와 경부강직이 동반될 수 있는 것은 맞지만, 만약 SAH로 인해 CSF에서 RBC가 확인되었다면 혈액 내 WBC와 RBC의 비율과 유사한 형태로 CSF에서도 나타날 것이기 때문이다. 본 증례는 그러하지 않으므로 굳이 CT를 찍어보지 않아도 SAH를 배제할 수 있다.

오답 선지

• 세페핌 + 반코마이신: 50세 이상이므로 ampicillin 투여가 필요하다.

• 세프트라이악손 + 반코마이신: 50세 이상이므로 ampicillin 투여가 필요하다.

• 세프트라이악손 + 메트로니다졸: 50세 이상이므로 ampicillin 투여가 필요하며, vancomycin 투여는 필수적이다. 혐기성 균 등에 의한 감염이 의심될 때 metronidazole도 경험적으로 투여할 수 있지만, 본 증례는 그러하지 않다.

• 세페핌 + 반코마이신 + 암피실린: 논란의 여지가 있다. Harrison 21판, Bradley and Daroff 8판 모두 ceftriaxone, cefotaxime, cefepime이 모두 가능하다고 되어있다. 단, Harrison 21판에 cefepime은 seizure, myoclonus, encephalopathy와 연관되어 있어 중증도가 높은 환자에의 사용이 제한될 수 있다고 되어있기는 하다.