임종평22-2 3교시, 22번 | 알렌의 서재

66번

[임종평22-2]

47세 남자가 길을 걷다가 의식을 잃고 쓰러져서 응급실에 왔다. 3일 전 심한 가슴통증이 2시간 동안 지속되었다고 한다. 5년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 60/40 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 30회/분, 체온 36.0℃이다. 목정맥이 늘어나 있으며 가슴 청진에서 심장 끝에서 4/6도의 심잡음이 수축기 내내 들리고, 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 심전도이다. 진단은?

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CC	M/47, 실신
Hx	HTN, DM on medi (5y) 3일 전: 흉통, 2시간 지속
S/Sx	V/S 60/40 100 30 36.0, jugular distension, apex holosystolic murmur 4/6, 양쪽 rale
Lab
Img
Etc	ECG: ST elevation with reciprocal changes, pathologic Q wave

Imp:

- ST분절심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI)

- 심실중격파열(interventricular septal rupture, VSR)

- 심장성 쇼크(cardiogenic shock)

해설

STEMI 후 범수축기 심잡음이 들리므로 보기 중 interventricular septal rupture가 가장 의심된다.

• 47세 남자가 실신을 주호소로 내원했다.

• 3일 전 심한 흉통이 있었는데, HTN 및 DM 병력을 고려하면 anginal pain이었을 가능성이 높다. 2시간 이상 지속되었으므로 흉통의 원인으로 단순한 안정협심증보다는 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)이 유력하다.

• 이를 확인하기 위해 시행한 ECG상 convex-shaped ST elevation이 V1~3 등의 anterior lead에서 심하게 관찰되며 reciprocal ST depression도 확인된다. 해당 lead에서는 Q wave(QRS complex에서 R wave가 있기 전에 아래로 향하는 파형)도 발견되는데, 이러한 pathologic Q wave는 과거에 MI가 있었음을 시사한다. 따라서 3일 전의 흉통은 STEMI였으며, 현시점의 실신은 STEMI의 합병증에 의해 발생했을 것이다.

• SBP 60대의 심한 저혈압이 있으므로 STEMI에 의한 cardiogenic shock 상태이므로 pump failure나 VT 등의 arrhythmia에 의해 brain perfusion이 부족해져 실신이 발생했을 것으로 보인다. 양쪽 폐의 rale은 폐부종을 시사하며, cardiogenic shock의 전형적 양상이다.

• 그런데 apex 쪽에서 범수축기 심잡음이 확인된다. STEMI 후 범수축기 심잡음은 mitral valve의 papillary muscle rupture에 의한 acute mitral regurgitation이나 interventricular septal rupture에 의한 VSR를 의미한다. 본 환자는 jugular distension 등 Rt. heart failure의 증상도 보이고 있으므로 interventricular septal rupture의 가능성이 더 높다.

오답 선지

• 급성심낭염(acute pericarditis): Diffuse한 concave-shaped ST elevation이 확인된다.

• 우심실경색(Rt. ventricular infarction): RV infarction의 ECG는 lead II, III, aVF 등의 inferior lead에서 ST elevation이 확인된다.

• 대동맥판막협착증(aortic stenosis, AS): 주로 흉골우상연의 systolic murmur가 들리며, apex의 holosystolic murmur는 거의 없다.

• 좌심실자유벽파열(Lt. ventricle free wall rupture): STEMI에 의한 또다른 기계적 합병증으로, ventricle을 둘러싸는 myocardium 중 interventricular septum이 아니라 바깥으로 통하는 free wall에 파열이 일어나는 질환이다. Complete rupture가 있을 경우 cardiac tamponade로 인해 사망하게 되며, incomplete rupture가 있을 경우 LV aneurysm이나 false lumen 등 다양한 합병증이 발생할 수 있다. 본 증례의 holosystolic murmur를 설명할 수 없으므로 가능성이 낮다.