임종평22-1 3교시, 17번 | 알렌의 서재

72번

[임종평22-1]

72세 남자가 의식이 떨어져서 응급실에 왔다. 보호자가 전화를 해도 받지 않아 집에 가보니 침대에 누워 있었으며 흔들어도 일어나지 않아 응급실로 데려왔다고 한다. 혈압 120/85 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.2℃이다. 신경학적 진찰에서 혼미한 의식상태 외에는 이상 소견이 없다. 외상의 흔적은 보이지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 원인은?

혈액요소질소/크레아티닌 20/0.9 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 23 U/L

알라닌아미노기전달효소 20 U/L

혈당 40 mg/dL

C-펩타이드 0.3 ng/mL (참고치, 0.8~3.5)

인슐린 60 μU/mL (참고치, 2~20)

항인슐린항체 2% (참고치, ＜7)

정답률 95%

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CC	M/72, 의식저하
Hx
S/Sx	침대에 누워있음, 흔들어도 일어나지 않음 V/S 120/85 80 22 36.2, M/S stupor
Lab	Glc 40(↓), C-peptide↓, insulin↑, anti-insulin Ab nl
Img
Etc

Imp: 저혈당(hypoglycemia), 인슐린 과다투여(insulin overdose)

해설

저혈당 환자에서 insulin이 높으며 C-peptide가 낮으므로 외인성 insulin 과다투여가 의심된다.

• 72세 남자가 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 의식이 혼미(stupor)한 상태인데, V/S는 안정적이며 lab상 간기능, 신기능은 정상이다. 따라서 의식저하의 다양한 원인 중 뇌출혈(HTN이 있을 가능성이 높음), 뇌수막염(발열이 있을 가능성이 높음), hepatic encephalopathy, uremic encephalopathy 등 다양한 질환을 배제할 수 있다.

• 혈당이 40 mg/dL로 < 54 mg/dL이므로 ‘clinically significant hypoglycemia’에 해당한다. 저혈당의 원인을 감별하기 위해 insulin과 C-peptide를 측정했다. Insulin 수치가 높으므로 insulin 과분비에 의해 저혈당이 발생했음을 추론할 수 있다. C-peptide는 pancreatic islet의 β-cell에서 proinsulin이 분비된 후 효소에 의해 insulin이 만들어지며 생성되는 부산물이다. 따라서 endogenous insulin 과다분비가 있을 때 C-peptide도 자연스럽게 상승하는데, 본 환자는 C-peptide가 낮으므로 endogenous가 아닌 exogenous insulin이 과다했음을 알 수 있다.

• 따라서 인슐린 과다투여를 저혈당의 원인으로 볼 수 있다.

Tip

• High-insulin hypoglycemia의 감별진단

(1) Insulin↑, C-peptide↑: 내인성 insulin 분비 과다

• Sulfonylurea, meglitinide, insulinoma 등

(2) Insulin↑, C-peptide↓: 외인성 insulin 투여 과다

• 인슐린 주사

오답 선지

• 인슐린종(insulinoma): Endogenous insulin의 과분비이므로 C-peptide가 증가할 것이다.

• 반응 저혈당(reactive hypoglycemia): 식사, 특히 탄수화물이 많은 식사 이후 발생하는 저혈당으로, endogenous insulin의 과분비이므로 C-peptide가 증가할 것이다.

• 설포닐유레아 과다 복용: Sulfonylurea는 pancreatic islet β-cell의 ATP-dependent K⁺ channel을 억제함으로써 insulin 과다분비를 일으켜 혈당을 낮추는 약물이다. Endogenous insulin의 과분비가 발생하므로 C-peptide가 증가할 것이다.

• 인슐린 자가면역 저혈당(insulin autoimmune hypoglycemia): Insulin 또는 insulin receptor에 대한 자가항체가 만들어지는 질환이다. 자가항체가 insulin에 결합해 기능을 일시적으로 저해했다가 예측하지 못한 타이밍에 결합을 해제하여 갑자기 hyperinsulinemia 및 저혈당을 일으키거나, 자가항체가 insulin receptor에 결합해 activation시켜 저혈당을 일으키는 질환이다. 본 증례는 anti-insulin Ab 수치가 정상이므로 가능성이 낮다.