2023 | 고득점 대비 핵심 문항

3번

[MD23]

28세 남자가 갑자기 발생한 어지럼으로 응급실에 왔다. 오늘 아침에 일어나 물을 마시려고 고개를 젖히는데, 목 뒤가 끊어지는 듯한 심한 통증이 있은 후 어지럼이 생겼다고 한다. 신경학적 진찰에서 발음이 부정확했으며 물을 삼키기 어려워 했다. 오른쪽 얼굴과 왼쪽 팔다리에서 통각 감소가 보인다. 뇌 자기공명영상 확산강조영상 사진과 T2강조영상 사진이다. 병터는?

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CC	M/28, 어지러움(< 1d)
Hx	물을 마시려고 고개 젖힘 → 목 뒤가 끊어지는 듯한 심한 통증 → 증상 발생
S/Sx	조음장애, 삼킴곤란 통각 감소: 오른쪽 얼굴, 왼쪽 팔다리
Lab
Img	MRI(DWI, T2WI): Rt. lateral medulla acute infarction
Etc

Imp: 허혈성 뇌졸중(ischemic stroke), 척추동맥박리(vertebral artery dissection)

해설

Wallenberg syndrome에 해당하는 양상을 보이며, MRI DWI상 우측 lateral medulla에 고음영이 보이므로 해당 부분에 급성 뇌경색이 발생했음을 알 수 있다.

• 28세 남자가 내원 당일 시작된 어지러움을 주호소로 내원했다.

• 한쪽 팔다리의 통각 저하는 국소 신경학적 이상이며, 이는 급성 뇌혈관 질환을 시사한다. 왼쪽 팔다리의 통각 저하는 오른쪽 CNS의 병변을 뜻하며(통각을 전달하는 spinothalamic tract는 척수신경이 척수로 들어오는 순간 좌우 decussation을 이루기 때문), 얼굴의 통각 저하는 해당 병변이 뇌줄기에 있음을 뜻한다(얼굴 통각을 전달하는 CN V(trigeminal) 회로와 신경핵이 midbrain~medulla에 걸쳐있기 때문).

• 조음장애와 삼킴곤란의 동반은 pharyngeal muscle을 담당하는 CN IX(glossopharyngeal)와 CN X(vagus)의 이상을 시사한다. CN IX와 X의 신경핵은 lateral medulla에 있으며, 따라서 본 환자의 병변은 Rt. lateral medulla에 있다고 localization할 수 있다. 주호소인 어지러움은 소뇌로 이어지는 신경이 손상받았기 때문인 것으로 추정된다.

• 뇌 MRI DWI에서 Rt. lateral medulla가 고음영으로 증강되어 있는데, 이는 뇌경색에 의한 cytotoxic edema에 의한 것이다.

• 증상이 발생하기 전 목을 뒤로 젖히다가 끊어지는 듯한 통증이 발생했는데, 뇌경색의 원인 중 하나인 artery dissection을 시사한다. Lateral medulla는 vertebral artery에 의해 주로 혈류를 공급받으므로, Rt. vertebral a. dissection을 의심할 수 있다.

Tip

• 위처럼 lateral medulla 손상으로 인한 사지와 안면의 통각 저하, 조음장애, 삼킴곤란, 어지러움 등을 종합적으로 Wallenberg syndrome이라고 부른다.

• 뇌경색의 위치에 따른 증상

• 뇌혈류 영역

• 뇌신경 핵의 위치를 생각하면 쉽다. Midbrain(3,4) - Pons(5,6,7,8) - Medulla(9,10,11,12)

오답 선지

• 시상(thalamus): 손상 위치에 따라 일측성 근력저하, 감각저하 실어증 등이 발생할 수 있다.

• 소뇌(cerebellum): 어지러움과 운동실조가 주된 증상이다.

• 중뇌(midbrain): 손상 위치에 따라 일측성 근력저하, 안구운동장애, 의식저하(top of basilar syndrome)가 발생할 수 있다.

• 다리뇌(pons): 손상 위치에 따라 본 증례와 비슷한 임상양상을 나타낼 수 있으나, 조음장애와 삼킴곤란을 설명하기 어렵다.