32번
[임종평22-1]
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67세 남자가 6개월 전부터 어지러워서 병원에 왔다. 어지럼은 주로 누웠다가 일어설 때 땅으로 꺼질 것 같은 느낌으로 생겼다가 1분 정도 지속된 후 점차 가라앉지만 심한 경우에는 비틀거리면서 정신을 잃을 것 같다고 하였다. 1년 전부터 전립샘비대로 약을 복용해왔다고 한다. 혈압 124/70 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.3℃이다. 신경계진찰에서 뇌신경기능, 운동과 감각신경, 소뇌기능검사 결과는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
뇌 자기공명영상: 경도의 대뇌피질 위축
뇌파검사: 정상
24시간 심전도검사: 정상
심장초음파검사: 정상
기립경사검사: 누운 상태에서 혈압 135/75 mmHg, 맥박 75회
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CC | M/67, 어지러움(6m) |
Hx | BPH on medi(1yr) |
S/Sx | 어지러움: 누웠다 일어설 때 발생, 땅으로 꺼질 듯한 양상 → 1분 후 호전 / 심하면 presyncope 증상 V/S 124/70 76 16 36.3, NEx: nl |
Lab | |
Img | Brain MRI: Mild cortical atrophy TTE: 정상 |
Etc | EEG: 정상 24h Holter monitoring: 정상 Tilt-table test: 기립 1분 후 SBP/DBP 각각 32/17mmHg 감소 |
Imp: 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)
해설
누웠다 일어설 때 발생하는 어지러움이 있으며 tilt-table test에서 SBP 감소폭 > 20mmHg, DBP 감소폭 > 10mmHg이므로 기립성 저혈압으로 진단한다.
• 67세 남자가 6개월 전 시작된 어지러움을 주호소로 내원했다.
• 어지러움은 누웠다 일어설 때 발생하므로 우선적으로 기립성 저혈압을 의심할 수 있다. BPH로 약물치료를 받고 있는데, 1st line 약물인 α-blocker를 복용하고 있을 가능성이 높으므로 기립성 저혈압의 위험인자를 갖고 있다.
• 일어서서 조금 있으면 호전될 때가 많으나, 의식을 잃을 것 같은 presyncope 증상도 있을 때가 있으므로 syncope가 발생하기 전에 적극적인 평가가 필요하다.
• Tilt-table test에서 기립 1분 후 SBP가 32mmHg 감소, DBP가 17mmHg 감소했다. 이는 각각 20mmHg, 10mmHg보다 크기 때문에 본 환자는 기립성 저혈압으로 진단할 수 있다.
• 어지러움의 원인이 될 수 있는 부정맥(24시간 심전도 검사), 판막질환/심부전(심초음파), TIA(뇌 MRI), 발작/뇌전증(EEG)은 각 검사 결과를 토대로 배제할 수 있다. 뇌 MRI에서 mild cortical atrophy가 보이지만 이는 67세의 고령으로 인한 것으로 추정된다.
Tip
• 기립성 저혈압 진단: 기립경사검사(tilt table test)
오답 선지
• 심장실신(cardiogenic syncope): 본 증례에서는 TTE와 24h 심전도 검사를 통해 배제되었다.
• 탈력발작(cataplexy): 기면증(narcolepsy)의 증상 중 하나로, 흥분하거나 웃는 등 감정표현을 할 때 갑자기 근육에 힘이 빠지는 증상이다. 본 증례의 어지러움과는 관련이 없다.
• 다계통위축증(multiple system atrophy): 기립성 저혈압을 포함한 자율신경계 증상을 나타내는 이상운동질환이다. Bradykinesia, rigidity 등의 Parkinsonism, 배뇨증상, ataxia 등의 증상도 동반되는데, 본 환자에서는 기립성 저혈압 외에 MSA를 시사하는 증상이 없다.
• 혈관미주신경실신(vasovagal syncope): Tilt-table test에서 일정 시간이 지난 후 실신이 발생한다. 본 증례처럼 기립 1분 후 즉각적으로 BP가 감소하는 양상은 기립성 저혈압에 더 가깝다.
관련 이론
• 실신
Reference
• Harrison 21e, pp.152-158