35번
[임종평21-1]
0
47세 남자가 1시간 전부터 어지럽고 숨이 차서 응급실에 왔다. 작년에도 갑자기 심장이 빨리 뛰면서 어지럽고 식은땀이 나는 증상이 30분 이상 지속된 적이 있었다고 한다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 170회/분, 호흡 30회/분, 체온 36.5℃이다. 심음은 빠르고 불규칙하다. 처음 심전도와 동율동전환술 시행 후 심전도이다. 치료는?
정답률 62%
누적 풀이 횟수 800+
평균 풀이 시간47초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/47, 어지럽고 숨 참(1h) |
Hx | 작년에도 30분간 갑자기 심장이 빨리 뛰면서 어지럽고 식은땀 남 |
S/Sx | BP 70/40 mmHg, HR 170회/분, RR 30회/분, BT 36.5℃. 빠르고 불규칙한 심음 |
Lab | |
Img | |
Etc | 처음 ECG: Wide QRS tachycardia, irregularly irregular RR interval 동율동전환술 시행 후: Delta wave |
Imp: 조기흥분증후군에 동반된 심방세동(WPW syndrome with AF)
DDx: 심실빈맥(VT)
해설
ECG상 irregularly irregular wide QRS 및 급성기 치료 후 delta wave가 관찰되므로 WPW syndrome with AF 진단 하, 근본적 치료로 전극도자절제술을 시행한다.
• 1시간 전부터 어지럽고 숨이 차 내원한 환자이다.
• 심음은 빠르고 불규칙하며 혈역학적으로 불안정하고, ECG에서 wide QRS tachycardia가 관찰되며 RR 간격이 불규칙한 형태의 리듬이 보인다.
• Wide QRS tachycardia가 보이는 경우 심실빈맥과 WPW + AF을 생각할 수 있는데, 환자와 같이 Irregularly irregular RR을 보이는 경우 심방세동으로 발생한 신호가 부전도로를 통해 심실에 전해지며 불규칙하고 느리게 전도되어 넓고 불규칙한 QRS 파형을 보이는 WPW + AF가 원인으로 생각된다. 심실빈맥은 regular RR을 보인다.
• 혈역학적으로 불안정하기 때문에 동율동전환술 시행하였고, 이후 심전도에서도 조기흥분증후군에 특징적인 delta wave가 관찰된다.
• 급성기 치료 후 WPW+AF의 근본적인 치료는 전극도자절제술로 accessory pathway를 차단하여 reentry circuit을 끊어 주는 것이다.
Tip
WPW 치료 정리 | |
혈역학적으로 불안정할 경우 | • DC cardioversion |
WPW + 무증상 | • 경과관찰 |
WPW + PSVT | • Vagal maneuver → adenosine → non-DHP CCB, BB → DC cardioversion (일반 PSVT와 동일) • 만성기 치료: Catheter ablation |
WPW + AF | • Procainamide, ibutilide • 금기: Adenosine, BB, non-DHP CCB (일반 AF와 다름) |
오답 선지
• 베라파밀, 비소프롤롤, 아미오다론: WPW+AF에서 혈역학적으로 안정 시 procainamide, ibutilide를 사용할 수 있다. 베라파밀과 비소프롤롤, 아미오다론과 같은 AV node blocking agent는 WPW+AF의 경우 accessory pathway를 통한 전도를 촉진할 수 있기 때문에 금기이다.
• 삽입세동제거기: 심실빈맥, 심실세동, 심실조동이 있었던 환자에서 심장 급사를 예방하기 위해 시행하는 치료이다. 심실빈맥은 보통 regular RR interval이 있으며, 심실세동의 경우 위 환자의 심전도와는 달리 QRS군을 알아볼 수 없을 정도로 불규칙한 심전도를 보이고, 심실조동은 연속적인 sine wave 형태의 심전도가 보인다.
관련 이론
• 조기흥분증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.1893-1903