8번
[MD21]
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67세 남자가 2시간 전부터 어지럽고 식은땀이 난다며 응급실에 왔다. 1주 전에 1시간 정도 지속되는 가슴 통증이 있다가 저절로 가라앉았다. 그 후 점점 숨이 차져서 하루 전부터는 누워 있기 힘들다고 하였다. 5년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용하고 있다. 혈압 70/42 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 목정맥이 늘어나 있다. 가슴 청진에서 심장 끝에서 3/6도의 수축기 심잡음이 들리고 호흡에 따른 변화는 없다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 진단은?
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CC | M/67, 어지럼증&식은땀(2h) |
Hx | 혈압강하제&혈당강하제(5yr) |
S/Sx | 1시간 지속 가슴통증(1wk), 저절로 호전, 호흡곤란 악화, orthopnea(1d) 저혈압(70/42), 목정맥 확장, 심장끝 3/6도 수축기 심잡음, 양쪽 가슴 거품소리 |
Lab | |
Img | CXR: Pulmonary edema |
Etc |
Imp: 승모판 역류(mitral regurgitation, MR)
해설
Apex 수축기 심잡음은 MR을 시사하고, 병력을 통해 MI에 의해 유두근이 파열되어 MR이 급성으로 발생한 것으로 추정할 수 있다.
• 2시간 전부터 발생한 어지럼증, 식은땀을 호소하는 환자이다. 1주 전 가슴통증 병력이 있고 이후 호흡곤란, orthopnea를 보인다.
• 심장끝 3/6도 수축기 심잡음은 MR을 시사하는 소견이다.
• 양쪽 가슴 거품소리는 폐부종을 시사하며 가슴 X선 상 이를 확인할 수 있다.
• 목정맥 확장, 폐부종, 저혈압을 보이므로 급성 심부전이 나타난 것을 알 수 있다. 1주 전 가슴통증 병력이 있고 이후 호흡곤란이 악화되었다는 점에서 급성심근경색이 발생한 것으로 생각된다. 허혈성 심질환으로 유두근이 손상되어 급성 승모판 역류증이 발생했을 가능성이 높다.
• 급성 승모판 역류증으로 LA 압력이 상승하여 폐부종이 발생하였고, 심실 기능 저하로 저혈압, 어지럼증이 나타난 것이다. Acute severe MR은 응급수술의 적응증이다.
Tip
MR 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 만성: 심첨부 holosystolic murmur 급성: 심첨부 early~mid systolic murmur S1 소실, S2 wide splitting 심초음파: MV 근처 불규칙한 색깔 패턴 |
치료 | |
만성 ERO ≥ 0.4 cm2 RF ≥ 50% Rvol ≥ 60 mL | 유증상 or LVEF ≤ 60% → MV repair > replacement |
급성 | 응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제) |
오답 선지
• 삼첨판폐쇄부전: 복장뼈 왼쪽 옆 네 번째 갈비 사이 수축기 심잡음을 보인다.
관련 이론
• 승모판 역류
Reference
• Harrison 21e, pp.1995-1999