임종평23-1 4교시, 53번 | 알렌의 서재

113번

[임종평23-1]

48세 남자가 7일 전부터 피로감이 심해진다며 병원에 왔다. 10일 전부터 식사 후에 소화가 안 되었다고 한다. 간염 얘기를 들었으나 치료를 받은 적은 없다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 62회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.2℃ 이다. 공막에 황달은 없고 결막은 창백하지 않다. 배는 편평하며 오른쪽 윗배에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 8,900/mm³, 혈색소 13.1 g/dL, 혈소판 210,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 150 U/L

알라닌아미노기전달효소 120 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 30/2.6 mg/dL

HBsAg (+), HBeAg (+), HBeAb (-)

HBV DNA 130,000 IU/mL, anti-HCV (-)

정답률 61%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간40초

나의 풀이 시간0초

CC	M/48, 피로(7d)
Hx	Hepatitis without med
S/Sx	소화불량(10d) V/S 120/70 62 16 36.2, RUQ dT(+)
Lab	AST/ALT↑, BUN/Cr↑, HBsAg(+), HBeAg(+), HBV DNA 13k IU/mL
Img
Etc

Imp: 만성 B형 간염(chronic hepatitis B, CHB), HBeAg 양성(immune active)

해설

Immune active CHB에서 HBV DNA ≥ 20k IU/mL & ALT ≥ 70 U/L으로 antiviral 적응증에 해당하며, 신기능 저하가 동반되었으므로 entecavir를 투여한다.

• 48세 남자가 7일 전 시작된 피로를 주호소로 내원했다.

• 소화불량, RUQ dT가 있으므로 간담도계 질환을 의심해야 한다. 간염 과거력이 있으나 치료받지 않았으므로 간염의 진행이 위 증상의 원인으로 생각된다.

• AST/ALT elevation이 있으므로 hepatitis를 의심해야 한다. HBsAg(+)이므로 HBV 감염 상태이며, HBeAg(+)이므로 immune active phase에 해당한다. 이전부터 간염이 있었을 것으로 추정되므로 CHB로 볼 수 있다.

• CHB의 경우 간경변(liver cirrhosis, LC) 동반 여부, HBV DNA titer, ALT 값에 따라 antiviral 치료가 필요한지 정해진다. 본 증례는 LC를 시사할 만한 단서는 주어지지 않았다. Immune active CHB의 경우 HBV DNA ≥ 20k IU/mL & ALT ≥ 2 ULN(남성의 경우 34 U/L)이면 antiviral 치료의 적응증에 해당하므로, 본 환자는 antiviral 치료를 받아야 한다.

• CHB의 1^st line antiviral은 tenofovir, entecavir, pegIFN-α이다. 셋 중 무엇이 우수한지는 입증된 바가 없다.

• 단, 본 환자는 Cr 2.6 mg/dL로 심한 신기능 저하가 동반되어 있다. Tenofovir는 tenofovir disoproxil fumarate(TDF)와 tenofovir alafenamide(TAF)로 나뉘는데, 신기능 저하가 동반되어 있는 환자의 경우 TAF 또는 entecavir를 고려할 수 있다.

• 따라서 보기 중 적절한 antiviral은 entecavir이다.

Tip

• 만성 B형 간염 치료 적응증

만성 B형 간염 정리
임상양상	• 피로, 황달 → 간경변(복수, 정맥류 등)
검사소견	• HBsAg(+), IgG anti-HBc(+)
치료 적응증	• HBeAg(+): HBV DNA ≥ 20,000, ALT ≥ 2 ULN • HBeAg(-): HBV DNA ≥ 2,000, ALT ≥ 2 ULN • 간경변: HBV DNA(+)
치료제	• Tenofovir, entecavir, pegIFN-α

오답 선지

• 아데포비어(adefovir): 이전에 CHB에 대한 antiviral로 사용되었으나, tenofovir에 의해 대체되었다.

• 페그인터페론(peginterferon): CHB에 대한 1^st line antiviral이지만, 주사제이므로 경구 약제인 entecavir 등에 비해 덜 선호되는 경우가 많다.

• 글레카프레비어/피브렌타스비어(glecaprevir/pibrentasvir): 만성 C형 간염에 대한 antiviral로, 모든 HCV genotype에 사용 가능하다.

• 테노포비어 디소프록실 푸마레이트(tenofovir disoproxil fumarate, TDF): TDF는 신독성이 있는 약물로, 현재 환자는 Cr 2.6mg/dL로 심한 신기능 저하가 동반되어 있으므로 TDF의 사용은 적절하지 않다.