임종평24-1 4교시, 54번 | 알렌의 서재

124번

[임종평24-1]

60세 여자가 1개월 전부터 쉽게 피로해진다며 병원에 왔다. 1주일 전부터 마른기침이 나고 기침할 때 오른쪽 가슴이 결린다고 한다. 비흡연자이며 5년 전부터 당뇨병으로 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 23회/분, 체온 37.2 ℃이다. 오른쪽 가슴에서 호흡음이 감소되어 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 옆누운자세 X선사진이다. 진단은?

혈액: 백혈구 9,800/mm³, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 175,000/mm³

총단백질 4.5 g/dL, 젖산탈수소효소 450 U/L (참고치, 115~221)

가슴막삼출액: pH 7.36, 백혈구 850/mm³ (호중구 15 %, 림프구 85 %), 단백질 3.1 g/dL, 젖산탈수소효소 340 U/L, 아데노신아미노기제거효소 115 IU/L

정답률 85%

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CC	F/60, 피로(1m)
Hx	DM on med(5y)
S/Sx	1주일 전부터 시작된 마른 기침 → 기침할 때 오른 가슴 결림 V/S 130/70 89 23 37.2, RLLF decreased LS
Lab	LDH ↑ Pleural fluid: lymphocyte ↑, LDH ↑, ADA ↑
Img	CXR: Rt. pleural effusion
Etc

Imp: 결핵 가슴막염

해설

Rt. pleural effusion이 exudate이며 lymphocyte-dominant, ADA > 40이므로 결핵성 가슴막염으로 진단한다.

• 60세 여성이 1달 전부터 쉽게 피로해진다며 내원하였다.

• 기침할 때 오른 가슴이 결리므로 pleuritic pain의 양상이며, 1주일 전부터는 마른 기침도 시작되었다. 오른쪽 가슴 호흡음이 감소하였으므로 pleural effusion, pneumothorax 등을 의심해야 한다. CXR상 우측 흉강에 air-fluid level이 확인되며 Rt. lateral decubitus CXR에서 air-fluid level이 중력에 따라 이동하는 것이 관찰되므로 pleural effusion의 존재를 확인할 수 있다.

• 흉수의 존재를 확인하였으므로 진단적 흉막천자를 통하여 흉수의 원인을 감별하여야 한다. Light's criteria상 protein ratio 3.1/4.5 > 0.5, LDH ratio 340/450 > 0.6으로 exudate에 해당한다.

• Pleural effusion analysis상 lymphocyte-dominant, ADA > 40 U/L로 TB pleurisy의 특징적인 소견에 부합한다.

• 따라서 본 증례는 결핵성 가슴막염으로 인한 흉수로 진단할 수 있다.

Tip

• 흉수 검사 결과에 따른 감별 진단

• Light's criteria

오답 선지

• 가슴 고름집: 영상 검사상 cavity 내 air-fluid level이 관찰된다

• 악성 가슴막삼출: 흉수 CEA(+), cytology상 악성 소견 등이 관찰된다.

• 부폐렴 가슴막삼출: neutrophil-dominant pleural effusion의 형태로 관찰된다.

• 류마티스 가슴막염: 혈액 검사상 류마티스와 관련된 자가항체(RF, ACPA 등)을 확인할 수 있고 CRP/ESR 등의 inflammatory marker가 상승한다.