2018 | 고득점 대비 핵심 문항

29번

[MD18]

20세 여자가 1년 전부터 기운이 없고 때때로 손이 저리다며 병원에 왔다. 지난 2년간 콩팥결석으로 3회 체외충격파쇄석술을 받았다고 한다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 조영제 투여 전 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액 : 혈액요소질소/크레아티닌 12/1.0mg/dL, Na⁺/K⁺/Cl^- 135/2.8/108mEq/L

소변 : 비중 1.010, pH 6.0, 잠혈(2+), 단백질(-), 적혈구 10~29/고배율시야

동맥혈가스분석(대기호흡) : pH 7.30, PaCO₂ 30mmHg, PaO₂ 80mmHg, HCO₃^- 16mEq/L

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CC	F/20, 기운이 없고 때때로 손이 저림(1yr)
Hx	지난 2년간 콩팥결석으로 3회 체외충격파쇄석술 받음
S/Sx	V/S 120/80 70 16 36.5, NEx normal
Lab	혈액: K↓ 소변 : 비중 1.010, pH 6.0, 잠혈(2+), 단백질(-), 적혈구 10~29/HPF ABGA: pH 7.30, PaCO₂ 30mmHg, PaO₂ 80mmHg, HCO₃^- 16mEq/L → metabolic acidosis
Img	조영제 투여 전 복부 CT: 양측 신장에서 다수의 결석 관찰
Etc

Imp: 1형 콩팥요세관산증 (RTA type 1)

해설

• 1년 전부터 기운이 없고 때때로 손이 저린 증상으로 내원한 20세 여자 환자이다.

• pH 7.30 (<7.4)로 acidosis이고, HCO₃^- 16mEq/L (<24)로 감소하고 보상적으로 PaCO₂ 30mmHg (<40)으로 감소한 대사성 산증(metabolic acidosis)이다. 호흡성 보상은 PaCO₂= [HCO₃^-] + 15 = 16 + 15 = 31mmHg과 비슷하므로 적절하게 이루어지고 있다.

• Serum AG = [Na⁺] - ([Cl^-] + [HCO₃^-]) = 135 - (108 + 16) = 11 이므로 정상(6~12)이다.

• 주어진 정보로 urine AG는 계산할 수 없지만, normal AG metabolic acidosis의 원인 설사, pancreatobiliary secretion loss 등을 의심할 만한 병력이 주어지지 않았으므로 신세뇨관 산증(RTA)을 의심해보아야 한다.

• RTA의 type을 감별해야 하는데, K⁺ 2.8mEq/L(< 3.5)의 저칼륨혈증이 동반되었고, urine pH 6.0 (> 5.5)이고 noncontrast 복부 CT에서 양측 신장에 다수의 결석 소견으로부터 1형 콩팥요세관산증(RTA type 1)으로 진단할 수 있다.

Tip

• 산-염기 대사장애 ABGA 정리

• 대사성 산증 진단 알고리즘

RTA 정리
분류	Type I (distal)	Type II (proximal)	Type IV (hyperkalemic)
병태생리	CD의 H⁺ 분비 이상	PT의 HCO₃^- 재흡수 이상	CD의 H⁺/K⁺ 분비 이상
검사소견	Normal AG metabolic acidosis, 대부분 urine AG > 0
	HypoK	HypoK	HyperK
	Urine pH > 5.5	Urine pH < 5.5	Urine pH < 5.5
관련 기타 소견	요로결석	Fanconi syndrome	DM
치료	NaHCO₃, K⁺ 보충	NaHCO₃, K⁺ 보충	HyperK 교정, NaHCO₃