2017 | 고득점 대비 핵심 문항

34번

[MD17]

38세 여자가 1주 전부터 기운이 없고 피로하다며 병원에 왔다. 체중조절을 위해서 1개월 전부터 음식을 먹고 난 후 억지로 토하기도 하였고 완하제(laxative)와 티아지드계 이뇨제를 복용한다고 하였다. 혈압 110/80mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃였다. 검사 결과는 다음과 같았다. 원인은?

혈장 : 삼투질 농도 300mOsm/kg H₂O, K⁺ 2.4mEq/L, HCO₃^- 16mEq/L, 음이온차이 10mEq/L

소변 : 삼투질 농도 900mOsm/kg H₂O, K⁺ 10mEq/L

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CC	F/38, 기운이 없고 피로(1wk)
Hx	1개월 전부터 체중조절을 위해 음식을 먹고 억지로 토함, 완하제(laxative)와 티아지드계 이뇨제 복용
S/Sx	V/S 110/80mmHg–92회/분–20회/분–36.5℃
Lab	혈장: Osm 300mOsm/kg, K⁺↓, HCO₃^-↓, AG normal 소변: Osm 900mOsm/kg, K⁺ 10mEq/L
Img
Etc

Imp: 저칼륨혈증, 대사성 산증(normal AG)

해설

• 1주 전부터 기운이 없고 피로하여 내원한 38세 여자 환자이다.

• 1개월 전부터 체중조절을 위해 음식을 먹고 억지로 구토를 하고 완하제(laxative)와 티아지드계 이뇨제를 복용했다고 한다.

• Lab에서 [K⁺] 2.8mEq/L (< 3.5)의 저칼륨혈증이 있고, [HCO₃^-] 16mEq/L (< 24)로 낮으므로 대사성 산증을 의심할 수 있다. 주어진 AG은 10mEq/L로 정상(10~14)이다.

• Normal AG metabolic acidosis에서 원인감별을 위해 urine AG를 계산하여 비교해야 하지만 주어진 정보로는 불가능하다. Urine AG > 0이면 RTA, urine AG < 0이면 diarrhea 혹은 pancreatic/biliary secretion loss로 진단할 수 있다.

• 저칼륨혈증의 진단적 접근을 통해서 원인을 찾아보면, urine K⁺ 10mEq/L인데, 정확히는 urine Cr이 주어지지 않았으나 이는 충분히 낮은 수치이다. 따라서 K⁺의 extrarenal loss를 의심할 수 있고, metabolic acidosis가 동반되었으므로 diarrhea에 의한 GI loss가 가장 가능성이 크다. 따라서 본 환자의 대사성 산증의 원인은 완하제(laxative)에 의한 것이다.

Tip

• GI loss에서 vomiting은 H⁺, Cl^- loss로 metabolic alkalosis를 발생시키고, diarrhea는 HCO₃^- loss로 metabolic acidosis를 발생시킨다.

• Thiazide는 distal convoluted tubule의 NCC를 억제하는 calcium sparing diuretics로 hypercalcemia, hypokalemia, hyperlipidemia, hyperuricemia를 일으킬 수 있다. 하지만 산-염기 상태에는 volume depletion으로 인한 aldosterone 분비 증가로 H⁺, K⁺ 분비가 증가하여 metabolic alkalosis를 유발한다.

• 산-염기 대사장애 ABGA 정리

• 대사성 산증 진단 알고리즘