84번
[임종평24-1]
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85세 여성이 평소와 다른 행동과 말을 한다며 응급실에 왔다. 치매로 요양원에 거주하던 중 30분에 전 열과 오한이 있고 불안해하며 의식이 혼미해졌다. 한 달 전 방광 종양이 발견되어 내시경적으로 제거하였다. 혈압 80/40 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.0 ℃ 이다. 0.9 % 식염수를 500 mL 빠르게 투여한 결과 10분 후 혈압이 100/60 mmHg이다. 검사 결과는 다음과 같다. 조치는?
혈액: 백혈구 11,480/mm3, 혈색소 10.1 g/dL, 혈소판 92,000/mm3
아스파트산아미노기전달효소 230 U/L, 알라닌아미노기전달효소 304 U/L
총빌리루빈 3.42 mg/dL, 알부민 2.9mg/dL
크레아티닌 1.21 mg/dL
C반응단백질 10.1 mg/dL (참고치, ＜10)
소변: 아질산염 (+), 백혈구 20~50/고배율시야
정답률 68%
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CC | F/85, 평소와 다른 행동과 말을 함 |
Hx | Dementia 30분 전 발열, 오한, 의식저하 1달 전: 방광 종양 s/p TURB |
S/Sx | V/S 80/40 110 24 38.0 → 식염수 투여 후 100/60mmHg |
Lab | WBC↑, Hb↓, PLT↓, AST/ALT↑, T. bil↑, albumin↓, Cr↑, CRP↑ U/A: Nitrite(+), 백혈구 20~50/HPF |
Img | |
Etc |
Imp: 패혈증(sepsis), 요로감염(urinary tract infection, UTI)
해설
임상양상으로 보아 urosepsis가 의심되고 fluid resuscitation는 완료한 상태이므로 경험적 항생제를 투여한다.
• 85세 여자가 평소와 다른 행동과 말을 하는 것을 주호소로 내원했다.
• 30분 전부터 발열, 오한, 의식저하가 발생하였다. qSOFA상 SBP=80 ≤ 100 mmHg, RR 24 ≥ 22 회/분이며, GCS는 계산할 수 없지만 의식이 저하되었으므로 qSOFA의 기준 2개 이상을 만족하여 sepsis일 가능성이 높다.
• 실제로 SOFA score를 정확히 계산하기에는 조건이 부족하지만, 혈소판 감소, 총빌리루빈 상승, MAP 감소, 크레아티닌 상승 등으로 보아 2점 이상 상승하여 sepsis를 진단하기에는 충분하다. 한 달 전 방광 종양을 제거한 이력과 pyuria 소견을 볼 때 urosepsis로 보인다.
• Sepsis의 치료는 MAP를 65mmHg 이상으로 올리고, 항균제를 투여하며, 그 이외에 산소 공급이나 Hb < 7 g/dL일 때 농축적혈구 투여 등이 있다. 식염수를 투여한 후 MAP=(100+60*2)/3=73mmHg로 65mmHg 이상을 달성하였으므로 lactate 검사, 항생제 투여 전 혈액배양을 위한 채혈, 항균제 투여 등의 조치 등이 남았다.
Tip
• Sepsis 1-hour bundle
오답 선지
• 승압제: 본 증례는 이미 수액으로 MAP를 65mmHg 이상 달성했으므로 승압제 투여는 불필요하다.
• 이뇨제: Volume overload가 있을 때 고리작용이뇨제 투여를 고려할 수 있다. 본 증례는 volume을 빼주는 것이 아니라 추가해 주어야 한다.
• 스테로이드: IV crystalloid, IV colloid, 승압제, 강심제로도 수액소생술이 실패했을 때 5th line으로 hydrocortisone을 투여해볼 수 있다.
• 면역글로불린: sepsis의 치료에서 면역글로불린은 효과가 명확하지 않고 가격도 비싸 추천되지 않는다.
관련 이론
• 패혈증
Reference
• Harrison 21e, pp. 973-981, 2241-2249