2020 | 고득점 대비 핵심 문항

18번

[MD20]

68세 여자가 12시간 전부터 오른쪽 무릎이 아프다며 병원에 왔다. 무릎 통증은 등산을 다녀온 후 갑자기 발생했고, 통증이 심해서 오른쪽 다리를 움직이기 어렵다고 한다. 혈압 130/75mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 16회/분, 체온 37.0℃이다. 오른쪽 무릎에 발적, 압통, 열감, 부기가 있다. 무릎 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가능성이 큰 진단을 고르시오 (한 가지).

적혈구침강속도 52 mm/시간 (참고치, <15), C- 반응단백질 56 mg/L (참고치, <10)

백혈구 14,200/mm³, 혈색소 12.1 g/dL

요산 5.6 mg/dL (참고치, 2.5~5.6)

류마티스인자 10 IU/mL (참고치, <15)

항핵항체 음성

정답률 54%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간38초

나의 풀이 시간0초

CC	F/68, 오른쪽 무릎 통증 (12h)
Hx	등산 후 갑자기 발생한 통증. 발적, 열감, 부기 동반. 통증으로 인해 오른쪽 다리 움직이기 어려움
S/Sx	V/S 130/75 85 17 37.0
Lab	ESR↑, CRP↑, WBC↑, 류마티스인자 정상, ANA 음성
Img	Knee X-ray: Chondocalcinosis
Etc

Imp: 가성통풍 (CPPD disease, pseudogout)

DDx: 통풍, 류마티스 관절염, 패혈관절염(=감염관절염), 골관절염, 반응관절염

해설

• 12시간 전에 갑자기 발생한 오른쪽 무릎 통증이 지속되는 급성 관절염의 증례이다. ESR, CRP가 증가되어 있고 WBC가 증가되어 있는 등 염증 소견 확인된다.

• 무릎 X-ray 상 특징적인 연골 석회화(chondrocalcinosis) 소견이 보이므로 급성 관절염 중 가성통풍(칼슘피로인산결정침착질환, CPPD)이 가장 의심된다.

Tip

결정 유발 관절염 정리
분류	통풍	칼슘피로인산침착질환 (가성통풍)
임상양상	급성 염증성 관절염 (붓기, 압통, 열감, 발적), 주로 단관절
	1^st MTP, 발목, 무릎, 손목, 팔꿈치	무릎, 발목, 손목, 어깨
검사소견	US: Double contour sign	XR/US: Chondrocalcinosis
진단: 관절천자	육안상 불투명한 노란색, WBC > 2,000/mm³
	Needle shaped Strongly negatively birefringent	Rhomboid shaped Weakly positively birefringent
치료	급성: NSAIDs, colchicine, steroid
	만성: Allopurinol/febuxostat	만성: 예방적 colchicine, 면역억제제 고려

오답 선지

• 건선관절염: 현재 환자는 건선의 과거력이 없고 dactylitis의 과거력 없으며 전형적 psoriatic nail dystrophy의 소견도 보이지 않으므로 건선관절염의 가능성이 떨어진다.

• 골관절염: 골관절염은 CPPD와 많은 연관성을 가지지만 현재 환자의 증상이 급성으로 나타났다는 점과 전형적인 osteoarthritis의 방사선학적 소견을 보이지 않으므로 배제할 수 있다.

• 다발근염: 다발근염은 진행하는 근력 저하가 특징적이며 관절염의 형태로 나타나는 것은 드물다.

• 류마티스관절염: 하나의 관절만을 침범했으며 RF가 참고치 이하이고 증상이 급성으로 나타났기 때문에 류마티스관절염의 가능성이 떨어진다.

• 반응관절염: 주로 발병 1~4주 전에 선행 감염의 병력이 있다.

• 신경병성관절병 (neuropathic arthropathy): 당뇨 등의 기저질환에 의한 신경 손상으로 인해 발생하는 관절의 이상으로 특징적인 영상 소견을 보인다. 현재 환자에 대해 알려진 기저 질환은 없고 영상 소견 상 관절의 손상이 크지 않으며 기타 신경 손상을 원인으로 여길만한 증거가 없으므로 배제할 수 있다.

• 전신홍반루푸스: 관절염 외에 SLE를 의심할만한 다른 신체계통의 이상이 보이지 않는다.

• 통풍: 고요산혈증이 동반되는 경우가 많으며 무릎을 침범할 수 있지만 MTP를 먼저 침범하는 경우가 많다. 현 문제에서는 chondrocalcinosis의 소견이 주어져 있기 때문에 통풍보다는 CPPD가 더 의심된다.

• 패혈관절염: 감염관절염은 급성으로 나타나며 단일 혹은 소수 관절을 침범하고 백혈구증가증이 나타난다는 점에서 현재 환자의 임상 증상에 부합하지만, chondrocalcinosis의 소견이 주어져 있고 기타 다른 감염 소견이 없다는 점에서 CPPD에 비해 가능성이 상대적으로 떨어진다.