임종평20-2 5교시, 56번 | 알렌의 서재

25번

[임종평20-2]

52세 남자가 3일 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 통증은 등산 중에 발생하였고, 어제부터는 평지에서 천천히 움직여도 아팠다. 5년 전부터 혈압강하제를 복용 중이며, 30갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5°C이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 적절한 치료를 고르시오 (두 가지).

백혈구 8,000/mm³, 혈색소 12 g/dL, 혈소판 250,000/mm³, 적혈구침강속도 17 mm/시간, C-반응단백질 4.0 mg/L (참고치, <10), 트로포닌-T 170 ng/L (참고치, <14), 크레아틴키나아제-MB 6.1 ng/mL (참고치, <5.5)

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CC	M/52, 흉통(3d)
Hx	5년 전부터 혈압강하제 복용 중. 흡연력 30갑년, 심음 및 호흡음 정상
S/Sx	등산 중 흉통(3d), 평지 걸을 때 흉통(1d)
Lab	TnT↑, CK-MB↑
Img
Etc	ECG: II, V₂~V₅ ST depression

Imp: 비ST분절상승심근경색(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)

해설

평상시에도 발생하는 흉통, ST depression과 심근효소 상승이 있으므로 NSTEMI 진단 하, 우선 nitrate를 통해 anti-ischemic 치료를, 재관류치료 전 anticoagulation을 위해 LMWH인 enoxaparin을 투여해 anti-thrombotic 치료를 진행한다.

• 52세 남환이 평지에서 천천히 움직여도 발생하는 흉통으로 내원하였다.

• 심음과 호흡음은 정상이나 3일 전부터 갑자기 발생했다는 점, 30갑년의 흡연력, 높은 심근수치, ECG상 ST depression이 관찰된다는 점에서 NSTEMI 진단 하 치료를 진행해야 한다.

• NSTEMI가 진단되면 재관류치료를 준비함과 동시에 약물치료를 병용해야 한다. 약물치료 중 anti-thrombotic Tx에 antiplatelet과 더불어 IV anticoagulant가 포함되어 있으며, 여기에는 low molecular weight heparin(LMWH) 제제인 enoxaparin이 포함된다. 재관류치료를 앞둔 환자는 시술 전 anticoagulant가 특히 더 필요하다.

• 또한 보기에서 nitrate인 nitroglycerin은 anti-ischemic Tx에 해당하므로, nitroglycerin과 enoxaparin을 투여해야 한다.

Tip

• ACS의 진단 및 재관류치료 적응증

• NSTEMI 환자는 24시간 이내 reperfusion을 시행해야 하며, reperfusion을 앞둔 환자의 경우 unfractionated heparin이 LMWH보다 선호되지만, LMWH를 쓰지 못하는 것은 아니다.

오답 선지

• 다비가트란, 와파린: NSTEMI에서 재관류치료 시술 전 anticoagulation은 IV 제제로 이루어지며, dabigatran과 warfarin은 oral 제제이므로 부적절하다. 만약 AF 등의 이유로 본 증례가 oral anticoagulant를 복용 중이었다면 이를 IV anticoagulant 대신 투여할 수도 있다.