2022 | 고득점 대비 핵심 문항

28번

[MD22]

64세 남자가 3개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 2년 전부터 기침을 했는데 특히 누워 있을 때 목이 간질거리면서 기침이 났고 커피나 술을 마시면 더 심해졌다고 한다. 15년 전까지 20갑 ∙ 년의 과거 흡연자이다. 혈압 122/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 양 등쪽 아래가슴에서 미세한 거품소리가 들린다. 가슴 X선 사진, 가슴 컴퓨터단층촬영 사진과 폐기능검사 (유량용량곡선)이다. 적합한 치료를 고르시오(두 가지).

정답률 49%

누적 풀이 횟수 1,000+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	M/64, 호흡곤란(3m)
Hx	흡연력 20갑년(ex-smoker for 15y)
S/Sx	기침(2y): 누워 있을 때 목이 간질거림, 커피/술에 악화 V/S 122/80 70 18 36.5, 양쪽 아랫가슴 경미한 rale
Lab
Img	CXR: Bilateral diffuse interstitial opacities CT: Bilateral honeycombing
Etc	PFT: Restrictive pattern

Imp: 특발성폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF), 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)

해설

CT상 bilateral honeycombing이 있으므로 IPF 진단 하 pirfenidone을 투여하고, 누워 있을 때 발생하고 술/커피에 악화되는 기침이 있으므로 GERD 의심 하 omeprazole을 투여한다.

• 64세 남자가 3개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 호흡곤란과 기침이 동반되었는데, 누워 있을 때 목이 간질거리고 커피/술에 악화되는 양상으로 보아 GERD가 의심된다. GERD의 치료는 PPI로, 보기 중에서는 omeprazole이다.

• 하지만 GERD는 호흡곤란을 보통 동반하지 않으므로 다른 질환에 대한 평가가 필요하다. 폐청진에서 양쪽 아랫가슴에 rale이 들리는데, 영상검사를 통해 정확한 진단이 필요하다.

• CXR상 bilateral diffuse interstitial opacities가 관찰되는데, 호흡곤란과 rale을 고려하면 ILD가 가장 의심된다. PFT의 restrictive pattern도 ILD를 시사한다.

• CT에서 bilateral honeycombing이 보이는데, 이는 IPF의 전형적인 영상소견으로써 조직검사 없이 바로 IPF로 진단할 수 있다.

• IPF에 대한 치료는 많지 않은데, 그 중 fibrosis를 억제하는 pirfenidone을 사용할 수 있다.

• IPF 환자의 경우 GERD가 동반되는 경우가 많고, GERD에 의한 aspiration은 IPF를 악화시키는 요인 중 하나이므로 이를 예방하기 위해 PPI를 투여해야 한다.

Tip

• 유량-용량 곡선 정리

ILD 정리
원인	• 특발성: IPF 등 • 결체조직질환: SSc, RA, PM/DM, SLE • 육아종: GPA, EGPA, HP • 직업/환경 노출: 규폐증, 석면폐증
임상양상	• 마른 기침, 진행성 호흡곤란 • 양쪽 아랫가슴 수포음
검사소견	• CXR: Reticular pattern • PFT: Restrictive pattern
진단	• HRCT: Subpleural/basal honeycombing → IPF 진단 • VATS lung Bx: CT상 IPF 진단 불가시
치료	• IPF: Pirfenidone/nintedanib • IPF 급성악화: Systemic steroid 고려 가능

오답 선지

• 크로몰린: 기관지 확장제로, IPF나 GERD에서 사용되지 않는다.

• 푸로세미드: Loop diuretics로, 폐부종 등의 volume overload 양상이 있을 때 주로 사용한다.

• 몬테루카스트: LTRA로, 천식이 ICS+LABA로도 조절되지 않을 때 투여할 수 있다.

• 프레드니솔론: 경구 steroid 제제로, IPF의 급성 악화의 치료에 pulse therapy 형식으로 사용된다

• 록시트로마이신: 기관지 질환 치료를 위해 투여할 수 있는 항생제로, IPF나 GERD의 치료에 사용되지 않는다.

• 흡입 티오트로피움: LAMA 제제로, COPD의 1차 치료에 사용된다.