임종평21-1 4교시, 72번 | 알렌의 서재

23번

[임종평21-1]

55세 남자가 아침부터 숨쉬기가 힘들다며 병원에 왔다. 숨을 깊게 들이쉬면 오른쪽 가슴이 아프다고 한다. 1주일 전부터 기침, 가래, 열감이 있었다. 식은땀은 없다고 한다. 혈압 126/65 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.8℃이다. 오른쪽 아래 가슴에서 호흡음이 감소되어 들린다. 가슴 X선 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가능성이 큰 진단명을 고르시오. (한 가지)

혈액: 백혈구 18,000/mm³, 단백질 6.2 g/dL, 젖산탈수소효소 350 U/L (참고치, 115~220) 포도당 85 mg/dL

가슴막삼출액: 백혈구 1100/mm³ (중성구 93%, 림프구 5%), 단백질 4.6 g/dL, 젖산탈수소효소 750 U/L, 포도당 30 mg/dL, 아데노신탈아미노효소(ADA) 35 U/L, 암배아항원(CEA) 1.2 ng/mL (참고치, 0~5)

정답률 94%

누적 풀이 횟수 700+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 호흡곤란(< 1d)
Hx
S/Sx	흉통(Rt, 심호흡으로 유발), 기침/가래/발열(1wk) V/S 126/65 75 18 37.8, 우측 아랫가슴 호흡음 감소
Lab	WBC↑, protein 6.2, LDH 350 Pleural fluid: WBC 1100 (neutrophil dominant), protein 4.6, LDH 750, glucose 30
Img	CXR: Rt. pleural effusion
Etc

Imp: 부폐렴성 흉수(parapneumonic effusion)

해설

Light’s criteria에 의하면 pleural effusion이 exudate에 의한 것으로, neutrophil dominant leukocytosis와 폐렴의 임상양상이 있으므로 부폐렴성 흉수로 진단할 수 있다.

• 55세 남자에게서 내원 당일부터 호흡곤란이 발생했다.

• 기침/가래/발열이 있는 것으로 보아 폐렴이 의심된다.

• 심호흡에 악화되는 우측 흉통은 pleuritic pain을 시사하며, 우측 아래 호흡음 감소는 pleuritic pain의 원인 중 pleural effusion을 시사한다. 실제로 CXR상 Rt. pleural effusion이 관찰된다.

• 세부 감별진단을 위해 thoracentesis 이후 Light’s criteria로 분석한 결과 protein 4.6/6.2 = 0.74 > 0.5이므로 exudate로 진단할 수 있다.

• 또한 폐렴의 임상양상, pleural fluid의 neutrophil dominance로 보아 부폐렴성 흉수가 의심되며, glucose < 40~60 mg/dL이므로 complicated 양상임을 알 수 있다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)