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[RES19]
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53세 여성이 건강검진을 위해 대장내시경을 받기로 했다. 환자는 20세에 동맥관개존증으로 인한 수술을 받았으며, 46세에 대동맥판막 협착으로 인해 풍선 확장술을 시행 받았다. 현재는 특별히 복용 중인 약이 없으며, 설파제에 대한 알레르기가 있다. 대장내시경 시 예방적 항생제 투여와 관련하여 올바른 것은 무엇인가?
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Imp: Infective endocarditis
해설
선택지를 보아하니, 감염성 심내막염을 위한 예방적 항균제 사용이 필요한 지에 대한 문제이다. 적응증에 해당하지 않으므로 예방적항생제는 필요 없다.
• 이미 교정이 된 지 오랜 시간이 지났으며, 대동막판막협착증으로 시행한 풍선성형술도 예방적 항생제를 사용하는 적응증에 해당하지 않는다.
Tip
• 예방적 항생제에 대한 시술 적응증, 환자 적응증을 알아두자.
• 더 옵세하게 공부할 사람들을 위해, Harrison에서 기술하는 내시경 전의 일반적인 예방적 항생제 적응증과 sulfa알레르기에 대해 정리해두었다.
관련 이론
• 감염성 심내막염 예방 요법
1) 예방이 필요한 시술 및 수술 :
(1) 치과 시술 중 잇몸이나 치근단을 건드리거나, 구강 점막의 천공을 유발하는 경우
(2) 이외의 위장관계 또는 비뇨생식계 시술/수술에 대해서는 권고되지 않으나, 비뇨생식계 감염 또는 피부 감염이 있다면 시술/수술 전에 치료할 것은 권고 됨. (예방적 항생제가 권고 된다는 뜻이 아닙니다. )
2) 예방적 항생제:
(1) 일반적인 요법 : 1시간 전 amoxicillin 2g PO
(2) 경구약 복용 불가 시 : 1시간 전 ampicillin 2G IV or IM
(3) 페니실린 알레르기 :
Clarithromycin or azithromycin : 1시간 전 500mg PO
Cephalexin : 1시간 전 2g PO
Doxycycline : 1시간 전 100mg PO
-> 경구 불가 시 : 30분 전 Cefazolin or ceftriaxone 1g IV or IM (단, 페니실린에 대해 immediate hypersensitivity가 있는 urticaria, angioedema, anaphylaixs가 있다면 사용하지 말 것.)
3) 적응증
(1) 인공 판막, left ventricular assist device, implantable heart, surgical or transcatheter pulmonary artery valve or conduit placement
(2) 이전 IE 병력
(3) 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환
* Simple ASD, VSD는 prophylaxis를 하지 않아도 된다.
(4) 선천성 심질환 교정 후 6개월 이내 or residual defect가 남아있는 경우
(5) 심장이식 후 판막병증
• 내시경 전 예방적 항생제 적응증 (참고)
PATIENT CONDITION | PROCEDURE CONTEMPLATED | GOAL OF PROPHYLAXIS | PERIPROCEDURAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS |
|---|---|---|---|
모든 심장 상태 | 모든 내시경 절차 | 감염성 심내막염 예방 | 권장되지 않음 |
담관염 없는 담즙관 폐쇄 | 완전 배액에 성공한 ERCP | 담낭염 예방 | 권장되지 않음 |
담관염 없는 담즙관 폐쇄 | 불완전 배액이 예상되는 ERCP (PSC, hilar strictures) | 담낭염 예방 | 권장; 시술 후 항생제 계속 사용 권장 |
무균성 췌장액 수집 (예: 가성 낭종, 괴사) | ERCP | 낭종 감염 예방 | 권장; 시술 후 항생제 계속 사용 권장 |
Sterile pancreatic fluid collection | 경피적 배액 | 낭종 감염 예방 | 권장 |
상부 위장관의 고형 병변 | EUS-FNA | 국소 감염 예방 | 권장되지 않음^a |
하부 위장관의 고형 병변 | EUS-FNA | 국소 감염 예방 | 권장되지 않음^a |
위장관을 따라 있는 낭종 병변 (mediastinum 및 pancreas 포함) | EUS-FNA | 낭종 감염 예방 | 권장 |
모든 환자 | 경피적 내시경 영양관 배치 (ex. PEG insertion) | 피부 주위 감염 예방 | 권장^b |
급성 위장관 출혈을 동반한 간경변 | 내시경과 무관하게 사용 | 감염성 합병증 및 사망률 감소 예방 | 입원 시 권장^c |
지속적 복막 투석 | 하부 위장관 내시경 | 박테리아 복막염 예방 | 권장 |
합성 혈관 이식 및 기타 비판막성 심혈관 장치 | 모든 내시경 절차 | 이식 및 장치 감염 예방 | 권장되지 않음^d |
인공 관절 | 모든 내시경 절차 | 패혈증성 관절염 예방 | 권장되지 않음^d |
Footnotes: ^a Low rates of bacteremia and local infection. ^b Cefazolin or an antibiotic with equivalent coverage of oral and skin flora. ^c Risk for bacterial infection associated with cirrhosis and GI bleeding is well established; ceftriaxone or a quinolone antibiotic recommended. ^d Very low risk of infection.
Abbreviations: ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; EUS-FNA, endoscopic ultrasound–fine-needle aspiration; GI, gastrointestinal.
Source: Reproduced with permission from MA Kashab et al: Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 81:81, 2015.
심화 학습
• sulfa allergy
설파 알레르기가 있는 경우 설폰아미드 화합물이 포함된 특정 약물을 사용할 때 주의하는 것이 중요하다. 설파 알레르기는 주로 설폰아마이드 항생제와 관련이 있지만 우려할 수 있는 다른 약물과 비항생제 설폰아마이드도 있다. 그러나 황을 함유한 모든 화합물이 설파 알레르기가 있는 개인에게 문제가 되는 것은 아니라는 점에 유의하는 것이 중요하다.
(1) 설파 알레르기가 있는 경우 주의해야 할 약물:
- 설폰아미드(sulfonamids) 항생제: trimethoprim-sulfamethoxazole(Bactrim) 및 이름이 sulfa/sulfi로 시작하는 항생제들을 주의해야 한다.
- 설포닐우레아(sulfonylurea) : 제2형 당뇨병 관리에 사용되는 Glyburide, Glipizide, Glimepride, Chlorpropamide, Tolazamide 등은 주의해야 한다.
- 티아지드 및 루프 이뇨제: Hydrochlorothiaizde, Chlothalidone, Indapamide 및 Furosemide, Torsemide와 같은 일부 이뇨제는 설파 구조를 포함한다.
- 탄산 탈수효소 억제제: 녹내장, 고산병 및 특정 유형의 발작 치료에 사용되는 Acetazolamide 및 Dorzolamide와 같은 약물이 이 범주에 속한다.
- COX-2 억제제: Celcoxib와 같은 일부 진통제 역시 설파 기반 약물이다.
(2) 설파 알레르기에 일반적으로 안전한 약물:
- 비아릴아민 술폰아미드: 특정 이뇨제 및 당뇨병 약물과 같이 많은 약물에는 술폰아미드가 포함되어 있지만 아릴아민 그룹에 속하지 않는다. 이는 일반적으로 설파 알레르기가 있는 사람들에게 안전한 것으로 간주되지만 여전히 주의와 의학적 조언이 권장된다.
- 유황이 포함된 비설폰아미드 약물: 많은 약물에는 황이 포함되어 있지만 메살라민이나 캡토프릴과 같은 설폰아미드 그룹에는 포함되어 있지 않는다. 이는 일반적으로 설파 알레르기가 있는 사람들에게 안전하다.
Reference
• Harrison, 21e, pp.1022-1034, 2403