29번
[RES17]
0
72세 여성이 가슴 통증 없이 발생한 호흡곤란으로 응급실에 도착했다. 환자는 35갑년의 흡연력을 가지고 있으며, 최근 몇 주 동안 점차적으로 호흡곤란이 악화되었다고 한다. 환자는 과거에 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)으로 진단받고 관리를 받아왔다. 의식은 맑으며, 신체 검진에서는 가슴이 통통한(barrel chest) 모양을 보이고 양측 폐에서 호흡음이 약하게 들린다. 환자에게 적용된 비강 캐뉼라를 통해 분당 4 L의 산소를 투여했음에도 불구하고 산소포화도는 89%로 낮게 측정되었다. 동맥혈가스분석(ABGA) 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료 방법은 무엇인가?
pH 7.34, PaCO2 50 mmHg, PaO2 53 mmHg
정답률 86%
누적 풀이 횟수 900+
평균 풀이 시간43초
/
나의 풀이 시간0초
Imp: COPD 급성 악화
해설
COPD의 급성악화에서 호흡산증의 근거가 있을 때 비침습적 기계환기를 적용해야한다. pH 7.35이하, PaCO2 45이상의 기준을 만족하므로 비침습적 기계환기 적응증에 해당한다. 또한 의식 저하, 가래를 뱉어낼 능력이 없는 경우에 해당하지 않기 때문에 침습적 기계환기를 적응할 이유도 없다.
병력 :
• 양측의 호흡음 저하, barrel chest, 35갑년의 흡연력 -> COPD 소견
산염기 분석 :
• pH 7.34로 mild acidosis
• PaCO2 50으로 상승 -> 산증의 원인은 호흡성 : Respiratory acidosis
산소치료는 COPD 급성악화 치료의 핵심이다. 산소 포화도 목표를 88~92%로 유지하기 위해 산소치료를 시행하되, CO2 narcosis 예방을 위해 너무 고농도 산소를 투여하지 않도록 해야한다.
오답 선지
• 산소마스크로 교체 후 산소 8L/분 공급 : 고농도 산소를 투여하면 CO2 narcosis로 진행할 가능성이 있어 주의해야한다.
• 속효성 기관지확장제 : SABA도 COPD 급성악화에도 사용한다. 하지만 현 상황에서는 호흡산증으로 빠지고 있는 상황에 대한 적절한 처치를 물었기 때문에 비침습적 기계환기가 정답이라고 생각한다.
+ 참고로 21년도 KMLE에서 PaCO2를 30근처로 제시하여 hyperventilation이 있어 기도폐쇄로 인한 호흡곤란이 아니라는 논리로 SABA가 정답이 아닌 적도 있다.
• 기관삽관 후 기계환기 : 침습적 기계환기의 대표적인 적응증인 의식저하는 관찰되지 않는다.
• 흡입 스테로이드 : COPD 급성 악화에서는 ICS가 아닌 'systemic' corticosteroid이다.
관련 이론
• COPD의 급성악화
• 호흡보조요법
• COPD의 급성 악화 - 호흡보조요법
(1) 비침습적 기계환기의 적응증
: 다음 중 한 가지에 해당될 때
ㆍ호흡산증(pH≤7.35 또는 PaCO2≥45 mmHg)
ㆍ호흡보조근의 사용, 역설적 복근운동, 또는 늑간수축(함몰)이 관찰될 정도의 심한 호흡곤란
ㆍ산소치료에도 불구하고 저산소혈증 지속
(2) 침습적 기계환기의 적응증
ㆍ비침습적 기계환기법을 환자가 견디지 못하거나 치료에 실패한 경우
ㆍ호흡정지 또는 심정지
ㆍ의식상태의 저하 또는 진정제로 조절되지 않는 정신운동초조(psychomotor agitation)
ㆍ다량의 흡인, 지속적 구토
ㆍ가래를 배출할 능력이 없는 경우
ㆍ수액치료나 승압제에도 불구하고 심한 혈류역학장애가 호전되지 않는 경우
ㆍ중증 심실성 부정맥
ㆍ비침습적 기계환기법을 견디지 못하는 환자 중 치명적인 저산소증이 있는 경우
Reference
• Harrison 21e, pp.2188-2189