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[RES17]
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42세 여성이 350 mL의 대량 객혈로 응급실에 도착했다. 환자는 흉부 X선 검사에서 우측 중엽에 침윤이 보였으며, 흉부 CT에서는 양측 폐 중엽의 기관지 확장증과 우측 중엽의 경색이 확인되었다. 환자의 산소포화도는 93%로 측정되었다. 이 환자에게 가장 적절한 치료 방법은 무엇인가?
정답률 96%
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Imp: Massive hemoptysis
해설
기관지확장증으로 인해 발생한 대량 객혈의 1차 치료를 묻는 문제였다. 1차 치료는 기관지동맥색전술(BAE)이다.
• 대량 객혈의 정의 (참고 문헌마다 조금씩 다르다)
(1) 24시간 동안 400ml 이상
(2) 1시간 동안 100ml~150ml 이상
Tip
• 대량 객혈의 치료
• 대량 객혈의 기준을 알아두도록 한다.
• 2023 KMLE에서 대량 객혈의 치료로 기관지동맥색전술과 이중내강기관 삽입, 산소마스크 10L/분 중에 고르게 한 문제가 있었다. 환자가 계속 객혈을 하고 있으며, pulse oximetry에서 80%의 포화도 저하가 있었기 때문에 이중내강기관 삽입이 정답이었다. 어느 경우에도 ABC가 가장 우선이다!
오답 선지
• 경직성 기관지경 - 대량 객혈의 치료에서 기관지경도 있고 기관지동맥색전술도 있기 때문에 조금 헷갈릴 수 있다. 다음의 이유 때문에 기관지동맥색전술이 보다 정답에 가깝다.
• 기관지동맥색전증은 특정 혈관의 bleeding focus를 잡아내면서도, 그 특정 혈관을 표적으로 차단할 수 있기 때문에 대량 객혈에서 1차 응급 조치로 사용하고 있다.
• 기관지경은 소작이나 국소도포제 등으로 출혈을 관리할 수 있다. 특히 즉각적인 기도 확보가 필요한 경우라면 더욱 도움이 될 수 있다. 하지만, 산소포화도가 93% 정도라면 즉각적인 기도 관리보다는 원인 동맥에 대한 출혈을 막는 것이 우선적일 것이다. 해리슨에서도 "Bronchoscopic measures are generally only temporizing"이라고 언급하고 있다.
• 항생제 정주 - nonmassive hemoptysis서 원인이 감염이라면 사용한다.
• 응급 우측 중엽 절제술 - BAE에 실패하면 고려하게 된다.
• 비타민 K 근주 : 와파린 복용자 등에서 PT-INR이 연장되어 있는데 출혈이 발생한 경우에서 INR을 조절하기 위해 사용할 수 있다.
관련 이론
• 객혈
<대량 객혈의 치료>
(1) 응급 처치
- 출혈 부위가 아래로 가도록 측와위 자세를 유지한다. (출혈이 없는 반대 폐의 호흡 기능을 유지하기 위함이다.)
cf) Bronchiectasis에서는 병변을 위로 측와위 자세를 취해 배농을 유도한다.
- 기도 확보 및 기관 삽관은 반드시 필요한 경우에만 시행한다. 기침 반사가 ET tube로 석션 하는 것 보다 효과적이기 때문이다. 기관 삽관을 하기로 결정했다면, selective intubation을 통해 피가 나지 않는 폐를 보호하거나 double lumen ET-tube를 삽입한다.
(2) 병변의 확인
- CT angiography, Bronchoscopy를 통해서 확인한다.
-> Bronchoscopy를 언제 시행해야 하는지에 대해서는 치료 시기를 늦출 수 있다는 debate가 있다.
바로 진단적이며, 동시에 치료가 가능한 Angiography를 시행하는 것이 합리적 선택일 수 있다.
- CXR은 병변의 확인에 도움은 되지만, 정확한 병변은 찾을 수 없다.
(3) 기관지동맥색전술
- 대부분의 생명을 위협하는 객혈은 기관지 동맥에서 발생하는 경우가 많다.
- 대부분의 경우에서 성공적이다. 대부분의 대량 객혈에서 1차 치료 방법.
- 드물게 anterior spinal artery embolization 합병증
(4) 수술적 절제
- 높은 사망률(~ 25-40%)로 인해 다른 치료에 실패했을 때 선택하는 옵션
Reference
• Harrison 21e, pp.270-272