임종평25-1 3교시, 19번 | 알렌의 서재

4번

[임종평25-1]

59세 여자가 2주 전에 왼쪽 목에서 혹이 만져져 병원에 왔다. 1개월 동안 감기 증상은 없었고, 복용 중인 약물이나 결핵 등의 과거력은 없다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.8 ℃이다. 목의 덩이는 딱딱하고 일부는 고정되고, 일부는 움직였으며, 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 목 컴퓨터단층촬영 사진이다. 다음 검사는?

백혈구 7,000/mm³, 혈색소 7.8 g/dL, 혈소판 229,000/mm³

평균적혈구용적 72 fL (참고치, 80～94)

페리틴 10 ng/mL (참고치, 10～150)

알파태아단백질 2 ng/mL (참고치, ＜8.5)

암배아항원 13.5 ng/mL (참고치, ＜5.0)

CA 19-9 ＞ 10,000 U/mL (참고치, ＜37)

정답률 46%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간54초

나의 풀이 시간0초

CC	F/59, 목덩이(2w, Lt.)
Hx
S/Sx	V/S 120/70 98 16 36.8, Lt. cervical mass(some mobile, some fixed, nontender)
Lab	Hb↓, MCV↓, ferritin low nl, CEA↑, CA19-9↑
Img	CXR: Chemoport inserted status, otherwise no remarkable findings CT: Lt. supraclavicular lymphadenopathy
Etc

Imp: 전이암(metastatic cancer)

해설

목의 덩이를 주소로 내원한 환자에서 무통성이고 고정된 Lt. supraclavicular lymphadenopathy가 나타나므로 위장관계 원발암의 전이 의심 하, 원발병소를 찾기 위한 검사 중 하나로 상부위장관내시경을 시행한다.

• 59세 여성이 2주 전부터 왼쪽 목에서 만져진 혹을 주소로 내원하였다.

• 목의 덩이는 일부는 딱딱하고 고정되어 있었으며 일부는 움직이는 양상을 보였다. Neck mass를 주소로 내원한 환자에서는 양성/악성의 원발성 경부종양, 양성/악성 림프절비대를 감별해야 한다. 일부가 mobile하기는 하지만, 이학적 검사상 무통성의 딱딱하고 고정된 목의 덩이가 확인되므로 양성보다는 악성질환이 의심된다.

• 혈액검사상 microcytic anemia가 확인되며 CEA의 mild elevation과 CA 19-9의 marked elevation이 확인된다. CA 19-9는 췌담도계, 위장관계의 악성종양에서 증가하는 종양표지자로, 담석증 등의 양성질환에서도 상승할 수 있으나 일반적으로는 악성 질환의 존재를 강력히 시사한다.

• 목의 덩이에 대한 추가검사로 시행한 CT상에서 Lt. supraclavicular LN의 비대가 확인된다. 해당 위치의 림프절은 Virchow's node로, 커져 있는 경우 거의 대부분 악성질환, 특히 전이성 암을 시사한다. 복부와 골반 내 장기로부터 drain을 받는 림프절이기 때문에 커져 있는 경우 해당 기관들에서 발생한 원발암의 전이를 의심해 보아야 하며 가장 흔한 원인은 위암의 전이이다.

• 따라서 위장관계의 악성 질환을 찾기 위한 검사 중 하나로 식도위내시경술을 시행한다.

Tip

• 림프절비대의 감별

• 위암은 만성 위장관 출혈로 철결핍성 빈혈을 잘 유발하며, 이는 혈액검사상 나타나는 microcytic anemia와 낮은 ferritin수치와도 연관된다.

오답 선지

• 복부초음파: 단순 복부초음파는 간의 종양과 담관의 확장 등을 찾는 데는 유리하지만, 위장관 병변을 확인하기 어렵다.

• 캡슐내시경: EGD, 대장내시경 등으로 위장관 출혈의 병소를 찾지 못했을 경우 소장 병변 등의 평가를 위해 고려되는 검사방법이다. 본 증례의 경우 병력과 혈액검사상 만성적인 위장관 출혈에 의한 철결핍빈혈을 의심할 수 있지만, 현재 출혈이 주호소가 아니며, 출혈의 원인을 파악하더라도 식도위내시경을 통한 검사를 우선 시행하는 것이 적절하다.

• 간자기공명영상: 간 종괴 평가나 담도 병변을 평가하는 데 유용하지만, 본 증례의 철결핍빈혈을 시사하는 혈액검사 소견으로 보아 간담도계보다는 상부위장관을 종합적으로 검사할 수 있는 EGD가 조금 더 적절하다.

• 가슴 컴퓨터단층촬영: 흉부의 원발성 암이 의심되는 경우 도움이 될 수 있으나 IDA 및 CEA & CA 19-9 상승 소견은 위장관계 선암을 더 시사한다. 본 증례의 경우 원발 병소를 직접 확인할 수 있는 EGD가 우선이다.