임종평25-1 3교시, 73번 | 알렌의 서재

7번

[임종평25-1]

50세 여자가 점점 기운이 없고 조금만 걸어도 숨이 찬다고 왔다. 고혈압, 당뇨병은 없다. 10년 전부터 류마티스 관절염으로 저용량의 스테로이드와 비스테로이드소염제, 메토트렉세이트를 복용 중이다. 혈압 135/55 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.5 ℃이다. 혈액검사는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 4.100/mm³, 혈색소 9.0 g/dL, 혈소판 275.000/mm³
평균적혈구용적 110 fL (참고치, 79-93), 평균혈구혈색소 30 (참고치, 26-34) g/dL, 그물적혈구 5 %
철 35 μg/dL (참고치, 41~141), 총철결합능 260 μg/dL (참고치, 251~406), 페리틴 340 ng/mL (참고치, 10~150)
엽산 2.8 ng/mL (참고치, 5~15), 비타민 B₁₂ 295 pg/mL (참고치, 197~771)

정답률 79%

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CC	F/50, 호흡곤란/피로
Hx	RA on low-dose steroid, NSAIDs, methotrexate(10y)
S/Sx	호흡곤란/피로 V/S 135/55 89 14 36.5
Lab	Hb↓, MCV↑, ferritin↑, folate↓
Img
Etc

Imp: 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia), 엽산결핍(folic acid deficiency)

해설

빈혈에서 엽산 수치가 낮으므로 엽산결핍으로 인한 거대적혈모구빈혈 진단 하, 엽산을 투여한다.

• 50세 여자가 점점 심해지는 무력감과 호흡곤란을 주소로 내원하였다.

• 시행한 routine lab상에서 빈혈이 확인된다. 무력감, 피로, 운동 시 호흡곤란은 빈혈의 대표적인 증상이며, 결막 창백 등의 이학적 검사소견이 없어도 해당 증상만으로 빈혈을 의심할 수 있어야 한다.

• 빈혈의 원인을 감별하기 위해 reticulocyte count, MCV, MCHC등의 RBC index를 살펴보아야 한다. RBC index중 MCV가 110으로 증가해 있으므로 거대적혈모구빈혈이 확인된다. 용혈이나 실혈에 의해 reticulocyte가 많아지면 MCV가 커지기도 하지만, 본 증례의 RPI를 계산해 보았을 때 RPI 1.5 (<2)로, 오히려 골수의 RBC 생성이 저하되어 있는 상태이기에 배제 가능하다.

• 거대적혈모구빈혈의 대표적인 원인은 코발라민(vitamin B₁₂) 결핍과 엽산(vitamin B₉) 결핍이다. 둘을 감별하기 위해 시행한 검사상 vit. B₁₂는 정상인 반면 엽산은 감소했으므로, 거대적혈모구빈혈의 원인은 엽산 결핍임을 알 수 있다. 과거력상 RA로 인해 methotrexate를 장기복용중인데, methotrexate는 dihydrofolate reductase를 억제하여 엽산의 활성형 합성을 저해하는 효과가 있다. 때문에 류마티스관절염 환자의 MTX 치료 시 엽산 보충은 표준 관리로 권고된다.

• 엽산결핍으로 인한 빈혈 시 치료는 엽산 경구약이다.

Tip

• 엽산결핍 빈혈 vs 비타민B12결핍 빈혈

• 거대적혈모구빈혈에서는 엽산 투여 전 반드시 cobalamin deficiency를 배제해야 한다. Cobalamin 결핍이 있는 상태에서 엽산을 투여할 경우 cobalamin 결핍으로 인한 신경학적 증상이 심해지기 때문이다.

오답 선지

• 철분제 경구약: Ferritin이 증가해 있고 TIBC가 정상이며, MCV가 증가한 양상은 IDA와 맞지 않는다.

• 비타민 B₁₂ 경구약: 비타민 B₁₂ 수치는 정상 범위이며, 현재 거대적혈구성 빈혈의 원인은 엽산 결핍이다. 따라서 비타민 B₁₂ 보충은 필요하지 않으며, 코발라민 결핍이 있다 하더라도 경구보다는 IM으로 투여하는 것이 표준치료이다.

• 비타민 B₁₂ 정맥주사: 현재 문제는 MTX로 인한 엽산 결핍이다. 비타민 B₁₂ 보충은 필요하지 않다.

• 적혈구 수혈: 혈색소 9 g/dL로 비교적 안정적이며, 수혈 적응증에 해당하지 않는다. 원인 교정 치료(엽산 보충)가 우선이다.