임종평25-1 1교시, 22번 | 알렌의 서재

24번

[임종평25-1]

61세 남자가 2주 전부터 대변에 피가 섞여 나와서 병원에 왔다. 1개월 전부터 변의 굵기가 가늘어지고 대변을 보기가 힘들다고 한다. 지난 6개월 동안 몸무게가 5 kg 줄었고, 건강검진을 받은 적은 없다고 한다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 26회/분, 체온 37.1℃이다. 복부팽만이나 압통은 없다. 직장손가락검사에서 항문피부선 5 cm 상방에 단단한 덩이가 만져지고 주변 조직에 고정되어 있어 움직이지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 우선 시행할 검사는?

백혈구 9,700/mm³, 혈색소 9.8 g/dL, 혈소판 180,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 134/3.9/105 mEq/L

정답률 89%

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CC	M/61, 혈변(2w)
Hx
S/Sx	변 굵기 가늘어짐·배변곤란(1m), 체중감소 -5kg/6m V/S 140/90 95 26 37.1 , dT/rT(-/-) DRE: Anal verge 5cm 상방, hard fixed mass(+)
Lab	Hb↓
Img
Etc

Imp: 직장암(rectal cancer)

해설

직장암으로 추정되는 병변을 직접 시각적으로 확인하고 조직 검사를 시행하기 위하여 대장내시경을 시행한다.

• 61세 남자가 2주 전부터 시작된 혈변을 주호소로 내원하였다.

• 1개월 전부터 변 굵기 감소 및 배변 곤란과 6개월간의 유의미한 체중감소가 동반되었으며, 이는 대장 및 직장 종양에 의한 폐색 및 진행성 질환 가능성을 시사하는 소견이다.

• DRE에서 항문연 5 cm 상방에 단단하고 고정된 종괴가 촉지되었다. 따라서 반드시 직장암을 감별하여야 한다. 나아가 혈액검사에서 확인된 빈혈(Hb 9.8 g/dL) 소견 역시 직장암에 의한 만성 출혈을 시사한다.

• 따라서 본 증례는 직장암이 가장 의심되는 상황으로, 확진을 위한 내시경적 평가가 필요하다.

• 가장 먼저 시행해야 할 검사는 대장내시경으로, 병변을 직접 관찰하고 조직 생검을 통해 조직학적 확진을 시행하여야 한다.

오답 선지

• 유전자 검사: 가족성 대장용종증이나 린치증후군이 의심될 때 시행하는 선별·위험도 평가 도구이며, 현재와 같이 증상과 신체검사에서 종괴가 확인되는 상황의 1차 진단 검사는 아니다.

• 대변잠혈검사: 무증상 대장암에 대한 선별검사이다.

• 경항문초음파: 직장암으로 확진된 이후 국소 침윤 범위(T 병기) 평가에 사용하는 병기결정 검사이다. 진단 확정을 위한 첫 단계 검사는 아니다.

• ^99mTc-PYP 위장관출혈스캔: 하부위장관 내시경 등 하부위장관 출혈에 대한 1차적 검사로 출혈 병변의 위치를 확인하기 어려울 때 시행을 고려하는 핵의학적 검사다. 본 증례는 출혈의 원인이 DRE상 확인되는 직장 덩이로 생각되므로 내시경적 평가가 우선되어야 한다.