36번
[임종평25-1]
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60세 남자가 1주일 전부터 음식물이 섞인 구토를 하여 병원에 왔다. 1개월 전부터 식사 후 배가 불편하였고, 3개월간 체중이 7 kg 감소하였다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5 ℃이다. 장음은 정상이고 압통이나 반동압통은 없다. 위내시경 사진이다. 위 조직 검사에서 미분화샘암종이, 복부 컴퓨터단층촬영에서 1 cm 크기 이상의 여러개의 림프절들이 대동맥 주변으로 커져 있음이 발견되었다. 치료는?
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CC | M/60, 구토(1w) |
Hx | |
S/Sx | 식후 불편감(1m), 체중감소(-7kg/3m) V/S 110/70 80 16 36.5, dT/rT(-/-) |
Lab | |
Img | CT: Multiple para-aortic lymph nodes > 1 cm |
Etc | EGD: Gastric outlet obstruction at pylorus Stomach biopsy: Undifferentiated adenocarcinoma |
Imp: 위 샘암종(gastric adenocarcinoma)
해설
근치적 절제가 불가한 진행성 위암 환자에서 증상 조절을 위해 위빈창자연결술을 시행한다.
• 60세 남자가 1주일 전부터 시작된 음식물이 섞인 구토를 주호소로 내원하였다.
• 환자는 1개월 전부터 식후 복부 불편감을 호소하였으며, 3개월간 7kg의 체중 감소가 동반되었다. 체중감소와 음식물이 섞인 구토로 보아 위장관 악성 종양 가능성을 우선 감별해야 하므로 위식도내시경을 시행하였다.
• 위식도내시경에서 병변이 발견되었으며, 조직검사 결과 gastric adenocarcinoma로 확진되었다. 이후 병기 평가를 위해 복부 CT를 시행한 결과, 대동맥 주변 림프절이 다발성으로 1cm 이상 종대되어 있어 림프절 전이가 강하게 의심되는 상황이다.
• 위암의 치료 방침 결정에 있어서 일반적인 국소 LN 전이는 위절제술의 대상이 될 수 있지만, mesenteric root나 para-aortic LN에의 전이는 unresectable하다고 본다. 본 환자는 para-aortic LN 전이가 의심되므로 근치적 절제를 위한 수술이 불가하므로, 증상 완화 목적의 치료를 시행해야 한다.
• 현재 환자의 주호소는 악성 종양에 의한 gastric outlet obstruction이므로, 이를 해결하기 위해 palliative gastrojejunostomy를 시행한다.
Tip
• 위암의 병기와 치료
오답 선지
• 쐐기절제술(wedge resection): 주로 gastrointestinal stromal tumor(GIST)에 사용되는 술식이다.
• 날문성형술(pyloroplasty): 주로 양성질환에 의한 유문부 협착에 사용되는 술식이다. 악성 종양 침윤에 의해 발생한 유문부 협착에는 단순 성형술로 충분한 배출로 확보가 어렵고 재폐쇄 위험이 높아 표준 완화술로 고려되지 않는다.
• 원위부 위절제술(distal gastrectomy), 위 전절제술(total gastrectomy): Para-aortic LN 전이는 완치 목적의 radial resection이 불가한 상태로 판단하므로, 위절제술의 적응증에 해당하지 않는다.
관련 이론
• 위암의 외과적 접근
Reference
• Sabiston 21e, pp.1219-1231