임종평25-1 3교시, 52번 | 알렌의 서재

45번

[임종평25-1]

80세 여자가 3일 전부터 배가 점점 불러오며 아프다고 응급실에 왔다. 오른쪽 편마비로 요양원에서 지낸다고 한다. 당뇨와 고혈압의 과거력이 있으며 항응고제 복용 중이라고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8 ℃이다. 복부팽만이 있고, 복부 압통과 반동 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위해 필요한 검사는?

백혈구 24,000/mm³, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 140,000/mm³

정답률 95%

누적 풀이 횟수 800+

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CC	F/80, 복부팽만/복통(3d)
Hx	Rt. hemiplegia → 요양원 거주 HTN, DM on med, on anticoagulant
S/Sx	V/S 90/60 110 20 36.8, abdominal distension, dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, Hb↓, PLT↓
Img
Etc

Imp: 범복막염(panperitonitis), R/O 급성 장간막 허혈(acute mesenteric ischemia), R/O 위장관 천공 등

해설

급성 복증 환자에서 panperitonitis 의심 소견이 보이므로 원인 질환 진단 및 중증도 파악을 위해 조영증강 복부 CT를 시행한다.

• 80세 여성이 3일 전부터 시작된 복부 팽만 및 복통을 주호소로 내원하였다.

• 환자는 고령이며, 당뇨 및 고혈압 병력이 있고, 편마비로 와상 상태이며, 항응고제 복용력으로부터 심방세동 등 혈전색전증 발생 위험이 높은 기저질환을 가지고 있을 것으로 판단된다.

• 내원 시 혈압 저하, 빈맥 등 V/S instability를 보이고 있으며, 복부 팽만, 압통, 반발압통이 확인된다. 또한 혈액검사에서 빈혈, 백혈구 증가, 혈소판 감소가 관찰되어 panperitonitis가 진행 중인 것으로 의심할 수 있다.

• Panperitonitis의 원인으로는 위장관 천공, 급성 장간막 허혈, 급성 장폐색의 교액, 장염의 전격성 진행 등 매우 다양한 원인이 있다. 위장관 천공이 비교적 흔하며, 본 환자는 항응고제 복용력이 있으므로 심방세동 등 혈전색전증 발생 위험이 높은 기저질환을 가지고 있을 것으로 추정되므로 급성 장간막 허혈도 고려해볼 수 있다.

• 다양한 원인 질환들을 감별하고 수술 필요성 및 접근법을 계획하기 위해 복부 CT가 필요하다.

Tip

• 정확한 병력이 모두 제시되지는 않았으나, 환자가 편마비 후 와상상태라는 점에서 뇌졸중이 있었을 것으로 보이며, 또한 항응고제를 복용 중이라는 사실은 심방세동 등으로 인한 심인성 색전성 뇌경색(cardioembolic ischemic stroke)의 병력을 시사한다. 따라서 항응고제 복용력을 단순히 혈전 생성 위험이 소실된 상태로 해석하기보다는, 오히려 혈전 생성 위험이 상재하는 상태로 이해하는 것이 타당하며, 여기에 고령, 당뇨, 고혈압, 장기간의 bed rest 등 추가적인 위험인자들이 더해져 급성 장간막 허혈(acute mesenteric ischemia)의 가능성을 높이는 것으로 해석할 수 있다.

오답 선지

• 심전도: 심방세동 등의 평가에는 도움이 되지만, 현재의 복막염이 의심되는 급성 복증의 원인 진단에는 결정적이지 않으며 1차적 영상 검사를 대체하지 못한다.

• 위내시경술: 상부위장관 평가용으로, 복막염·천공이 의심되는 급성 복증에서는 시술 자체가 위험하고 진단적 가치가 낮다.

• 대장내시경술: 복막염 또는 천공 위험 상황에서는 금기이며, 장허혈/폐색/천공 감별의 초기 검사가 아니다.

• 양전자방출단층촬영: 주로 종양의 전이를 확인할 때 사용한다.