임종평25-1 4교시, 79번 | 알렌의 서재

52번

[임종평25-1]

75세 여자가 1시간 전부터 배가 아프고 열이 나 응급실에 왔다. 직장암 진단을 받은 후 항암 방사선 치료를 하려고 한다. 1일 전부터 배가 불러오고, 메스껍고 변도 안 나왔다고 한다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 25회/분, 체온 38.8 ℃이다. 신체진찰에서 복부팽만이 있고, 장음은 감소되어 있다. 복부 전체에 압통 및 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

백혈구 14,800/mm³, 혈색소 10.1 g/dL, 혈소판 170,000/mm³
혈액요소질소/크레아티닌 35/1.7 mg/dL, 젖산염 3.2 mmol/L

정답률 96%

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CC	F/75, 복통·발열 (1h)
Hx	Rectal cancer, planned CCRT
S/Sx	복부팽만·변비·구역 (1d) V/S 95/60 112 25 38.8 복부: distension(+), BS ↓, dT(+), rT(+)
Lab	WBC ↑, Hb ↓, BUN ↑, Cr ↑, Lactate ↑
Img	CXR: pneumoperitoneum
Etc

Imp: 장천공(bowel perforation), 범복막염(panperitonitis)

해설

장 천공에 의한 범복막염이 강하게 의심되는 환자에서 즉각적으로 응급 개복술을 시행한다.

• 75세 여성이 1시간 전부터 시작된 복통과 발열을 주호소로 내원하였다.

• 환자는 직장암 진단 후 CCRT 준비 중인 자로, 1일 전부터 복부 팽만과 변비가 심해졌으며 현재는 혈역학적 불안정성이 확인된다.

• qSOFA score 계산 시 호흡수 ≥ 22회/분, 수축기 혈압 ≤ 100 mmHg이므로 최소 2점 이상으로 sepsis를 의심해야 하며, lactate ≥ 2 mmol/L로 상승되어 있어 sepsis 가능성을 강하게 뒷받침한다.

• 신체 진찰에서 복부 팽만, 전반적 압통 및 반동압통 등 복막자극징후가 확인되었고, 발열과 백혈구증가증을 동반하므로 이는 장천공으로 인한 범복막염에 합당한 소견이다.

• 장천공이 의심되는 경우 CXR을 확인해야 하며, 영상 소견에서 pneumoperitoneum이 명확히 확인되므로 최종적으로 장천공 및 이로 인한 범복막염으로 진단할 수 있다.

• 장천공이 발생한 경우 즉각적인 응급 개복수술을 시행하여 감염원을 통제하는 것이 필수적이다.

오답 선지

• 직장관 삽입: 대장 수술 후 국소 감압 목적, 급성 대장 폐쇄에서 감압 및 수술 전 준비 목적, 대장내시경 후 복부 팽만 완화 등에서 사용할 수 있다.

• 고식적 항암요법 치료: 급성 복막염과 패혈증에서는 종양 치료보다 감염원 통제가 최우선이다.

• 구불결장경하 스텐트 삽입술: 대장암으로 인한 폐색에서 수술이 불가능하거나 수술 전 감압 목적으로 사용할 수 있다.

• 금식 및 항생제 투여 후 경과관찰: V/S stable한 장폐색 환자에서 보존적 치료로 시도할 수 있다.