혈액종양-23-총평 1교시, 85번

37번

[혈액종양-23-총평]

73세 남자 환자가 전신에 힘이 없고 입이 헐어 잘 먹지 못하며, 다리 힘이 빠져 잘 걷지 못하는 증상으로 신경과 진료후 피검사에서 빈혈이 발견되어 의뢰되었다. 10년 전 위암으로 위전절제술을 시행 받았으며, 5년전 완치 판정 받은 이후로는 특별히 검사 없이 지냈다고 한다. 혈변은 없었다고 한다. 백혈구 3100/mm3, 혈색소 7.1 g/dl, PLT 113000/mm3, 그물모양적혈구 3.0%, MCV 109 (참고치, 80-95), 젖산탈수효소 350 U/L (참고치, 115~220), 페리틴 70 ng/mL (참고치, 10~150)을 보였다. 환자의 혀 사진과 말초혈액 도말 소견이다. 진단은?

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해설

73세 남자에서 관찰되는 소견들—MCV 109 fL의 거대적아구성 빈혈, 범혈구감소(WBC·PLT 감소), 말초혈액도말의 거대적혈구와 과분절 호중구, 혀의 매끈하고 붉은 설염(구강 병변), 다리 약화·보행장애 같은 신경학적 증상, 그리고 10년 전 위전절제술 병력—은 비타민 B12 결핍에 의한 거대적아구성 빈혈을 강하게 시사한다. 위전절제술로 인한 내인성인자 결핍으로 비타민B12 흡수가 장기간에 걸쳐 저하될 수 있고, B12 결핍은 말초신경 및 척수(후주·측삭)의 탈수초화로 인한 감각·운동 이상을 일으키는 것이 특징이다. LDH 상승과 망상적혈구 소견은 골수 내 비효율적 조혈(메갈로블라스틱 변화)을 반영하며, 페리틴이 정상 범위인 점은 철결핍을 배제하는 데 도움된다. 따라서 진단은 비타민 B12 결핍이다.

검사적 확인으로는 혈청 비타민 B12 수치 측정(필요시 메틸말론산·호모시스테인 보조 검사)을 권하고, 치료는 비타민 B12 보충(대개 주사형 코발라민)이다.

오답 선지

① 만성질환빈혈 (Anemia of chronic disease): 만성질환 빈혈은 보통 정상적혈구성 또는 소적혈구성이고 페리틴이 정상 또는 상승하는 경우가 많다. 또한 신경학적 증상이나 혀의 위축성 변화가 특징적이지 않다. 본 증례의 거대적혈구성·과분절 호중구 및 신경증상과 일치하지 않는다.

③ 철분 부족 (iron deficiency): 철결핍 빈혈은 주로 소적혈구성 빈혈이고 페리틴이 감소한다. 출혈 소견이나 낮은 페리틴이 없는 본 환자와는 부합하지 않으며, MCV 상승·과분절 호중구 등의 소견과도 일치하지 않는다.

④ 엽산 부족 (folate deficiency): 엽산결핍도 거대적아구성 빈혈과 구강 병변을 유발할 수 있으나, 중추신경계·말초신경의 비가역적 신경증상(보행장애·감각운동 이상)은 주로 비타민 B12 결핍에서 나타난다. 또한 위전절제술 병력으로 인한 흡수장애는 비타민 B12 결핍으로 설명되는 경우가 더 흔하다.

⑤ 골수형성이상 증후군 (Myelodysplastic syndrome): 골수형성이상증후군은 고령에서 범혈구감소와 거대적혈구를 보일 수 있지만, 말초혈액의 전형적인 과분절 호중구·위축성 설염과 신경학적 증상은 보통 설명되지 않는다. 골수검사로 감별해야 하나 임상적 맥락(위전절제술, 신경증상)은 B12 결핍과 더 잘 일치한다.