혈액종양-23-총평 1교시, 91번

43번

[혈액종양-23-총평]

78세 남자 환자가 우측 고관절 치환술 시행 후 5일 째 우측 종아리 통증을 호소하였다. 신체검진에서 우측 calf 부위의 부종과 압통을 호소하였고 D-dimer가 상승되어 있어 시행한 초음파에서 심부정맥혈전증이 확인되어 저분자량 헤파린을 투여하기 시작하였다. 헤파린 투여 5일째 시행한 혈액검사에서 다음과 같은 소견이 확인되었다. Hemoglobin 13.0 g/dL (≥13), WBC 9,100 /mm3 (4,000-10,000), platelet 78,000 /mm3 (150,000-400,000), anti-PF4 Ab 양성. 수술 전 혈액검사 결과는 다음과 같다. Hemoglobin 15.3 g/dL, WBC 5,400 /mm3, platelet 216,000 /mm3 의심되는 질환에 대한 치료로 적절한 것은?

정답률 집계 중입니다.

누적 풀이 횟수 < 100

평균 풀이 시간-

나의 풀이 시간0초

해설

이 환자의 소견은 헤파린-유발성 혈소판감소증(HIT)이다. 근거: 저분자량 헤파린 투여 후 5일째 혈소판이 216,000 → 78,000으로 50% 이상 감소했고, 새로 발생한 심부정맥혈전증이 있으며 anti-PF4 항체가 양성으로 확인되었다. 치료 원칙은 모든 형태의 헤파린(저분자량·미분획 헤파린)을 즉시 중단하고 비헤파린성 항응고제로 전환하는 것이다. 전통적으로 아르가트로반, 비발리루딘, 폰다파리눅스 등이 사용되며, 최근에는 DOAC(예: 아픽사반)도 적절한 대체제로 널리 사용된다. 따라서 주어진 선택지 중에서는 저분자량 헤파린을 중단하고 아픽사반으로 변경하는 것이 적절하다. 추가로 혈소판 수혈은 출혈이 없는 한 금기이며, 와파린은 혈소판이 회복될 때까지 시작하지 말고 시작 시에는 비헤파린성 항응고제와 병용해야 한다.

오답 선지

① 미분획 헤파린(unfractionated heparin)으로 변경 투여한다.: 미분획(전통적) 헤파린은 PF4 항체와 교차반응을 일으켜 동일한 기전으로 HIT를 유발할 수 있으므로 헤파린 계열로 바꾸는 것은 금기이다. 모든 형태의 헤파린을 즉시 중단해야 한다.

② 혈소판 수혈을 한다.: 출혈이 없는 상황에서 혈소판 수혈은 권하지 않는다. 혈소판 수혈은 활성화된 혈소판을 추가하여 혈전 형성을 악화시킬 수 있으므로 출혈 시나 침습적 시술 전 등 예외적 상황에서만 고려한다.

④ 고용량 스테로이드를 투여한다.: HIT는 항체 매개 혈소판 활성화에 의한 병태생리로, 고용량 스테로이드가 표준 치료가 아니다. 일차적 치료는 헤파린 중단과 비헤파린성 항응고제 투여이다.

⑤ 혈소판이 감소하였지만 증상이 없으므로 현재 약제를 유지하며 추적관찰을 한다.: 이미 새로운 혈전이 발생했고 혈소판이 50% 이상 감소한 상황이므로 단순 관찰은 부적절하다. 즉시 헤파린을 중단하고 비헤파린성 항응고제로 전환해야 한다.