혈액종양-23-총평 1교시, 108번

60번

[혈액종양-23-총평]

68세 여자 환자가 허리통증을 주소로 내원하였다. 혈액 검사상 IgG lambda 단클론단백이 1.3 g/dL 이었고 serum free light chain assay상 ratio는 35 이었다. 골수 검사상 단클론 형질세포가 12.5% 관찰되었다. 헤모글로빈 9.0 g/dL, 칼슘 10.2 mg/mdL, BUN 15.5 mg/dL, 크레아티닌 (Cr) 1.1 mg/dL 이었다. 저선량전신 CT 및 전신 MRI상 다발성 osteolytic lesion 및 L4의 압박골절이 관찰되었다. 환자분은 허리통증 이외에는 일상생활이 가능하며 적절한 위험도 내에서 가장 긴 무진행생존기간을 유지할 수 있는 치료를 희망했다. 가장 적절한 치료는?

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해설

정답: 유도요법 후 자가조혈모세포 이식.

환자는 Hb 9.0 g/dL의 빈혈과 다발성 골용해 병변 및 L4 압박골절이 있어 CRAB 기준을 충족하므로 활동성 다발성 골수종으로 적극적 전신 치료가 필요하다. 골수 내 단클론 형질세포 비율(12.5%)과 IgG lambda 단클론단백 및 자유경쇄 비(35)도 진단을 뒷받침한다.

연령(68세)만으로 자가조혈모세포 이식 금기는 되지 않으며, 환자가 일상생활이 가능하고 ‘가장 긴 무진행생존’을 원하므로 이식 적합 환자로 판단된다. 표준적 접근은 보르테조밉을 포함한 유도요법(예: VRd: 보르테조밉+레날리도마이드+덱사메타손)으로 초기 반응을 유도한 뒤 조혈모세포를 채집하고 고용량 멜팔란 전처치 후 자가조혈모세포 이식을 시행하는 것이다. 이식 후 레날리도마이드 유지요법은 무진행생존 연장에 기여한다. 또한 뼈 병변에 대해서는 비스포스포네이트 또는 데노수맙 투여, 적절한 통증관리 및 필요시 척추성형술 등 지지요법을 병행해야 한다.

따라서 환자의 상태와 치료 목표를 고려할 때 가장 적절한 선택은 유도요법 후 자가조혈모세포 이식이다.

오답 선지

① 적극적 통증 조절 후 주기적인 경과 관찰: 환자는 빈혈과 다발성 골병변으로 CRAB 기준을 충족하는 활동성 다발성 골수종이므로 단순 관찰은 적절하지 않다. 관찰은 CRAB가 없는 무증상(감시 대상) 환자에서만 고려된다.

② 보르테조밉 (bortezomib)을 포함한 항암화학요법: 보르테조밉 기반 치료는 유도요법으로 효과적이지만, 이식 적합 환자에서 장기 무진행생존을 최대화하려면 유도요법 후 자가조혈모세포 이식을 시행하는 것이 표준이다. 화학요법 단독은 이식 불가자 또는 이식을 원치 않는 환자에게 적용된다.

③ 탈리도마이드 (thalidomide)를 포함한 항암화학요법: 탈리도마이드 기반 요법은 말초신경병증 등 독성이 커 현재는 레날리도마이드 또는 보르테조밉을 포함한 요법이 선호된다. 또한 이식 적합 환자에서는 이식 포함 전략이 더 우수한 무진행생존을 보인다.

⑤ 유도요법 후 동종조혈모세포 이식: 동종조혈모세포 이식은 이식 관련 사망률과 합병증 위험이 높아 초치료에서 표준이 아니다. 일부 고위험 또는 재발 환자에서 고려될 수 있으나 초진에서는 자가조혈모세포 이식이 표준이다.